Volumen 6, Número 4 CONVERSACIONES SAMBA - Página 2   Septiembre del 2006

ÚNASE A LA DISCUSIÓN - VOLVER ARRIBA


¿Necesita Ud. un consejo acerca de un caso problema en anestesia ambulatoria? ¿Quisiera sugerencias acerca de una situación difícil en su centro de cirugía ambulatoria? ¿Tiene Ud. una respuesta a las preguntas que otros han formulado acerca de cuestiones en anestesia ambulatoria?

Si ha respondido "si" a cualquiera de estas preguntas o le gustaría compartir con otros profesionales un comentario u opinión, en un tópico relacionado con anestesia ambulatoria entonces por favor, "Únase a la discusión" aquí.

Para entrar en la discusión con una pregunta, respuesta u otro comentario, por favor contáctenos. Su entrega será publicada en esta sección del siguiente número disponible de CONVERSACIONES SAMBA. Por favor incluya su nombre (o iniciales), ciudad y estado, si Ud. desea que sean publicados. Por favor tenga en cuenta que debido al alto volumen de preguntas que recibimos, hay siempre una demora de 1 ó 2 meses antes de que la pregunta pueda ser publicada.

Las preguntas y respuestas de los meses anteriores están ahora disponibles en la página del Archivo de la Discusión del eBoletín. Si Ud. tiene algunos comentarios referentes a las preguntas anteriores, por favor envíelos a Discusión SAMBA y serán publicados aquí el mes próximo.

Por favor tome nota: La información presentada en las respuestas abajo no representa la política de SAMBA. Las respuestas son solamente las opiniones individuales de las personas que las escribieron.

¿¿ - PREGUNTA DEL MES PASADO CON SU RESPUESTA - ?? - VOLVER ARRIBA

Duloxetine (Cymbalta) e interacciones de la droga

Parte de la acción de Duloxetine (Cymbalta) es la inhibición de la recaptación de norepinefrina.  Por ser relativamente nueva en el mercado, ha habido cierta preocupación en relación a su efecto, pero con escasa oportunidad para un estudio a gran escala de su interacción potencial con los anestésicos.  ¿Es razonable admitir pacientes bajo esta droga para cirugía en un Centro de Cirugía Ambulatoria o en un ambiente de consultorio donde las drogas vasoactivas y su monitoreo están limitados?

-- De: Paul Berghuis, M.D., Mount Vernon, WA

Respuesta

Usted está en lo cierto, en cuanto a que el duloxetine, una de las dos serotoninas (5-HT) y los inhibidores de la recaptación de norepinefrine y serotonina disponibles como un antidepresivo (hay otros inhibidores de la recaptación de norepinefrina y serotonina como sibutramina usados para el control de peso), es una droga relativamente nueva, introducida en agosto 2004.  Sin embargo el otro inhibidor de la recaptación de norepinefrina y serotonina, el antidepresivo venlafaxina, mejor conocido como effexor ha estado en el mercado desde 1993 con muy pocos efectos secundarios en general. 

Mecanismo de la acción: 

Los inhibidores de la recaptación de norepinefrina y serotonina fueron desarrollados como drogas que proporcionarían una mayor eficacia en el manejo de la depresión sobre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pero sin los efectos tóxicos asociados a los inhibidores de monoamina oxidasa y a los antidepresivos tricíclicos.

Los inhibidores de la recaptación de norepinefrina y serotonina bloquean la recaptación de 5-HT, de norepinefrina (NE) y de dopamina (DA) de manera dependiente de la dosis.  Ésta es la característica única de estas drogas.  En contraste, los antidepresivos tricíclicos bloquean 5-HT y NE en una relación fija, independiente de la dosificación, sin inhibición importante de la recaptación de DA.  Más allá de esta distinción, los antidepresivos tricíclicos bloquean los receptores colinérgicos, histamínicos y adrenérgicos, provocando efectos incómodos.  Los pacientes recibiendo inhibidores de la recaptación de norepinefrina y serotonina están esencialmente exentos de estos efectos secundarios. 

Síndrome de serotonina:

El único evento adverso encontrado asociado al uso de los inhibidores de la recaptación de norepinefrina y serotonina, antidepresivos y anestésicos, más específicamente venlafaxine, es el síndrome de serotonina (SS).  Ningún evento adverso con anestésicos ha sido informado con duloxetine. El síndrome de serotonina es debido a sobrestimulación del receptor 5-HT (más específicamente, 5-HT1A y posiblemente 5-HT2) y está caracterizado por una tríada de características neuro-excitatorias incluyendo eventos mentales, autonómicos y neurológicos.  El síndrome de serotonina está generalmente asociado con el uso de agentes múltiples que contribuyen a incrementar la disponibilidad de 5-HT en cualquier manera:  exceso de precursores, aumento de su liberación, reducida recaptación o disminuido metabolismo de 5-HT.  El inicio de la toxicidad es generalmente rápido, ocurriendo una vez que la “segunda” droga alcanza niveles sanguíneos efectivos. 

Algunos opioides pueden inhibir la recaptación 5-HT y pueden actuar como "la segunda" droga.  Meperidine, tramadol, metadona, dextrometorfan y propoxifene parecen ser inhibidores débiles de la recaptación 5-HT y haber estado todos involucrados en reacciones de toxicidad del 5-HT con inhibidores de monoamina oxidasa y muchos con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.  Además, aunque el oxycodone no inhibe la recaptación de serotonina ha habido pocos informes de casos relacionando su uso al síndrome de serotonina.

Hasta la fecha, no se han descrito informes del síndrome de serotonina con el uso de duloxetine.  En cuanto se refiere a los anestésicos, solamente el tramadol ha estado asociado al síndrome de serotonina cuando se ha agregado al venlafaxine.  Hay un informe de síndrome de serotonina inducido por la combinación de amitriptilina, venlafaxina y meperidina, pero es confuso si la meperidina era "necesaria" para que esto ocurriera.  Sin embargo, debido a preocupaciones teóricas, es prudente evitar los opioides que pueden inhibir la recaptación de serotonina en pacientes bajo riesgo del síndrome de serotonina.

Otros Efectos Secundarios

Algunos pacientes recibiendo venlafaxina desarrollan un aumento perceptiblemente sostenido de la presión arterial diastólica y el ritmo cardiaco como pacientes ambulatorios.  Por esta razón se debe tener cuidado al utilizar los vasoconstrictores.  Es prudente mantener la misma precaución en los pacientes tomando duloxetina.

Como pacientes ambulatorios, la experiencia clínica sugiere que quienes toman duloxetina (comparado a venlafaxina) tienen más dificultades con la retención urinaria.  Es confusa la significación clínica que la misma pueda tener en el ambiente quirúrgico ambulatorio, pero debe ser tomada en consideración, particularmente durante los casos que pueden conducir a demoras en el vaciado vesical y en el egreso hospitalario hacia el hogar.

Informes de casos post-comercialización de duloxetina han observado que los pacientes con enfermedad hepática preexistente pueden estar bajo mayor riesgo de daño hepático adicional.  La información de prescripción se ha ampliado para desalentar el uso de duloxetina en pacientes con evidencia de enfermedad hepática crónica.

Además, se debe evitar la descontinuación abrupta antes de la cirugía, a la luz de los posibles síntomas de retiro.

Otras pautas generales para su uso e interacciones de la droga, se pueden encontrar en una variedad de estándares referenciales.

Para contestar a su pregunta: 
Pienso que es perfectamente razonable y seguro proporcionar cuidado a pacientes a quienes se les está administrando estos inhibidores de la recaptación de norepinefrina y serotonina "nuevos" en ambiente ambulatorio, siempre y cuando se tomen las precauciones apropiadas según lo revisado más arriba. 

Materia en que pensar    
 
Un pensamiento interesante es:  ¿están los pacientes tomando inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la recaptación de norepinefrine y serotonina bajo un riesgo mayor de náusea postoperatoria y vómito?  La conexión obvia es que puesto que estamos utilizando agentes bloqueantes del receptor 5-HT3 para prevenir la náusea postoperatoria y el vómito ¿están los pacientes con niveles más altos de 5-HT propensos a la náusea postoperatoria y al vómito?  No estoy enterado de ningún estudio, comentario o conversación entre nuestros pares con respeto a este tópico.  El tiempo lo dirá.  Si alguna persona tiene reflexiones acerca de esto, por favor envíeme un E-mail a jahana@ccf.org.

-- De: Ali Jahan, MD, Cleveland, OH

¿¿ - PREGUNTA DE ESTE MES -?? - VOLVER ARRIBA

Duloxetine (Cymbalta) e interacciones de la droga

Parte de la acción de Duloxetine (Cymbalta) es la inhibición de la recaptación de norepinefrina. Debido a que es relativamente nueva en el mercado, ha habido cierta preocupación en relación a su efecto, pero con escasa oportunidad para un estudio a gran escala de su interacción potencial con los anestésicos. ¿Es razonable admitir pacientes bajo esta droga para cirugía en un Centro de Cirugía Ambulatoria o ambiente de consultorio en donde las drogas vasoactivas y su monitoreo son limitados?

-- De: Paul Berghuis, M.D., Mount Vernon, WA

VOLVER ARRIBA