Volumen 4, Número 4 CONVERSACIONES SAMBA - Página 1     Septiembre del 2004

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¿Tiene Ud. un caso problema o una situación en anestesia ambulatoria acerca de los cuales quisiera algún consejo? ¿Le gustaría responder a las preguntas planteadas por terceros referentes a temas de anestesia ambulatoria? ¿Tiene Ud. comentarios u opiniones acerca de cualquier tópico relacionado con anestesia ambulatoria que le gustaría compartir con otros profesionales? Si ha respondido "si" a cualquiera de las preguntas mencionadas, entonces, "Únase a la discusión" aquí.

Para entrar en la Discusión con una pregunta, respuesta o comentario, por favor contáctenos. Su pregunta/respuesta/comentario será publicado en esta sección del siguiente número disponible de CONVERSACIONES SAMBA. Por favor incluya su nombre (o iniciales), ciudad y estado, si Ud. desea que sean publicados. Por favor tenga en cuenta que debido al alto volumen de preguntas que recibimos, hay siempre una demora de 1 ó 2 meses antes de que la pregunta pueda ser publicada.

Las preguntas y respuestas de los meses anteriores están disponibles en la página en la red. Si Ud. tiene algunos comentarios referentes a las preguntas de meses anteriores, por favor envíelos a Discusión SAMBA y serán publicados aquí el mes próximo.

¿¿ - PREGUNTAS DEL MES PASADO CON SUS RESPUESTAS - ?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

Soy el director médico de Canyon Surgery Center en Phoenix, Arizona. Durante una inspección Estatal reciente se nos dijo que había ocurrido una muerte en un paciente con una endoprótesis (Stent) en una instalación local ambulatoria. Ellos piensan que necesitamos formular una política para establecer cuando los pacientes post inserción de un Stent coronario son candidatos para cirugía ambulatoria. He estado buscando en la literatura cardiológica y he encontrado solamente que los cardiólogos no están de acuerdo con ninguna recomendación de tiempo específica. Su literatura no dice nada con respecto a operar en las primeras 2 semanas después de la inserción del Stent, pero no están de acuerdo en hacerlo después de las 8 semanas y se deberá esperar 4 - 6 semanas para la terapia anticoagulante y un reporte anotaba un 30% de índice de reestenosis en los primeros 6 meses.

Yo he preguntado a otros directores médicos en mi área y todos nos hemos encontrado el mismo problema de que no hay una respuesta clara en la literatura. Contacté al Colegio Americano de Cardiología donde me refirieron a un artículo que tampoco daba una respuesta concreta. En ese artículo ellos básicamente adoptaron la posición de que la “autorización del cardiólogo” consiste en "optimizar al paciente", pero tampoco dan unas pautas claras. También contacté la “American Society of Anesthesiologists” y se me dio la siguiente respuesta de Karem Williams, M.D., Presidente del Comité en Anestesia Quirúrgica:

"Su pregunta acerca del momento de efectuar una cirugía electiva después de la reciente colocación de un Stent coronario me fue referida como presidente del comité sobre anestesia quirúrgica. Su pregunta fue circulada entre los miembros del comité quienes todos estuvieron de acuerdo con su investigación sobre el asunto. La literatura actual es controversial en relación al momento de la cirugía electiva después de un Stent. No hay estudios prospectivos definitivos. Empíricamente, algunas instituciones esperan hasta que la terapia antiplaquetaria sea maximizada, otras esperan de 4 semanas hasta 12 meses en algunos tipos de endoprótesis, si hay un índice alto de reestenosis durante los meses iniciales. Parece que su política debería estar basada en la opinión multidisciplinaria con su cardiólogo y en su mejor juicio clínico."

Por lo tanto, estoy muy interesado en ver si alguna clase de consenso puede ser alcanzado y si se puede estar de acuerdo en un tiempo estándar.

-- De: Rebecca Dalmeida, MD., Phoenix, Arizona

RESPUESTA

Los cardiólogos han agregado los Stents a la angioplastia con balón debido a que prolongan su permeabilidad. Sin embargo, lo negativo es un incremento temprano (primeros 3 meses) en la trombosis del Stent comparado con la angioplastia sola. Por esta razón, los cardiólogos emplean terapia antiplaquetaria agresiva a corto plazo (semanas a meses) después de la colocación del stent.

Obviamente, preferiríamos no anestesiar un paciente en medio de una trombosis del Stent o justo antes, especialmente porque la hipercoagulación frecuentemente prosigue a la cirugía. Por otro lado, la cirugía en un paciente que recibe terapia antiplaquetaria agresiva puede incrementar el sangrado. Lo siguiente fue recomendado en la revisión del 2002 de las Normas de la AHA/ACC para Evaluación Cardiovascular Perioperatoria en Cirugía no Cardíaca (Eagle KA y colaboradores. Circulation. 2002;105:1257-67).

“Hay incertidumbre acerca de cuánto tiempo debe transcurrir entre la intervención percutánea coronaria y los procedimientos no cardíacos. Demorar la cirugía por lo menos durante 1 semana después de la angioplastia con balón para permitir la cicatrización de la lesión en el vaso implica beneficios teóricamente. Si se utiliza un Stent coronario, debe permitirse un retraso de por lo menos 2 semanas, e idealmente de 4 a 6 semanas, antes de la cirugía no cardíaca para permitir 4 semanas completas de terapia antiplaquetaria dual y que la re-endotelización del Stent se complete o se acerque a ello.”

Aunque varios estudios sugieren que la mayoría de los pacientes que han recibido un Stent evolucionan bien, otros sugieren que la cirugía en las 6 semanas posteriores a la colocación del Stent puede estar asociada con eventos catastróficos (Kaluza GL y colaboradores. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1288-94). Estos incluyen trombosis del Stent si la terapia antiplaquetaria es suspendida y complicaciones hemorrágicas si la terapia se continúa. Sin embargo, esta cohorte de pacientes fue sometido a cirugía vascular mayor; la relevancia de estas observaciones aplicada a procedimientos ambulatorios menores es poco clara.

Mi recomendación, reconociendo lo rápido de los cambios en este campo y de la carencia de normas claras, es que la cirugía electiva se posponga por lo menos hasta haber completado 4 semanas de terapia antiplaquetaria, seguida de 1 semana sin terapia antiplaquetaria. En algunos casos (especialmente en endarterectomía carotídea, enfermedad cerebrovascular) los cardiólogos y/o los cirujanos pueden desear continuar con la terapia hasta el momento de la cirugía, con los riesgos de sangrado concomitantes. Para los pacientes que tienen un Stent “viejo” (colocado hace más de 2 – 3 años), puede ser necesaria una prueba de estrés preoperatorio y/o consulta cardiológica, si hay factores de riesgo significativos, síntomas o limitación de ejercicio porque los Stents (y ciertamente la angioplastia) son revascularizaciones menos duraderas que los puentes coronarios

-- De: John E. Ellis, MD., Chicago, IL

PREGUNTA 2:

Trabajo en una unidad ambulatoria que está conectada por un puente a un hospital que no tiene pediatría ni médicos pediatras. El cirujano pediátrico local nos ha adoptado recientemente para hacer todos sus casos de cirugía electiva. ¿Cuál es la menor edad apropiada para cuidar bebés no prematuros para procedimientos ambulatorios y minimizar el riesgo de complicaciones peri-anestésicas (apnea)?

-- De: Anónimo

RESPUESTA

El riesgo de apnea es una de las preocupaciones en el cuidado ambulatorio de infantes, pero hay poca evidencia en relación a este riesgo en recién nacidos a término y saludables. La selección del procedimiento es también importante; si el dolor puede ser manejado con analgesia local/regional o no opiodea en el postoperatorio, entonces puede resultar más cómodo efectuar el procedimiento en forma ambulatoria. Muchas instituciones aceptan bebés recién nacidos a término y saludables para procedimientos relativamente menores (reparación de hernia, circuncisión, etc.) en la modalidad de pacientes ambulatorios pero como casos de las primeras horas de la mañana con un período algo más prolongado de observación en la institución, siendo 4 horas un tiempo arbitrario frecuentemente escogido (Everett LL. ¿Qué tan joven es el bebé más joven para cirugía ambulatoria? en Fleisher, L. ed: Práctica de Anestesiología Basada en Evidencia; Saunders, Philadelphia, 2004: pp. 419-23). Esto tampoco es generalmente aplicado a poblaciones bajo riesgo mayor, como infantes con estenosis pilórica.

Como la pregunta anota, el riesgo es mayor en infantes prematuros y ha sido estratificado por Cote (Cote CJ, y colaboradores. Anesthesiology 1995;82:809-21). Muchas instituciones escogen un límite de entre 46 y 60 semanas de edades post concepción o para simplificar utilizan 6 meses post nacimiento para cualquier edad post concepción. La presencia de anemia o apnea en curso pueden aumentar el riesgo.

Otras preocupaciones incluyen la experiencia del anestesiólogo, competencia de la enfermera y otro personal de apoyo y la disponibilidad del equipo apropiado. El personal debe estar entrenado en PALS (Soporte Vital Avanzado en Pediatría) y debe haber un acuerdo de transferencia concertado con una institución que pueda aceptar pacientes pediátricos. Varios estudios sugieren algún incremento del riesgo anestésico en pacientes por debajo de 1 año de edad (Morray JP y colaboradores. Anesthesiology 2000;93:6-14). La Academia Americana de Pediatría, sección en Anestesiología, ha desarrollado normas para el manejo anestésico perioperatorio pediátrico (Pediatrics 1999;103:512-5) el cual ha tenido eco en ASA. (http://www.asahq.org/clinical/PediatricAnesthesia.pdf ) y la Sociedad de Anestesia Pediátrica (http://www.pedsanesthesia.org/policyprovision.html). Un componente básico de éstas es la sugerencia de que cada instalación precise cuales son las edades de los pacientes, las poblaciones y para que procedimientos podrán aceptar este tipo de pacientes. También recomienda que la instalación defina los pacientes que ellos consideran de riesgo incrementado y que esos pacientes sean atendidos por un anestesiólogo pediatra.

-- De: Lucy Everett, MD., Seattle, WA


¿¿ - PREGUNTAS DE ESTE MES -?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

Trabajo en un centro independiente de cirugía en frente de un centro médico. Recientemente, un cirujano quiso programar un drenaje de un absceso de mama en una paciente embarazada programada para una cesárea electiva en unos pocos días. Yo estuve indeciso debido al riesgo de inducir el parto, pero sobre todo por el estrés fetal. ¿Es aconsejable realizar esto en un centro de cirugía ambulatoria? ¿Se debería utilizar monitoreo fetal continuo en esta situación? Si el monitoreo es utilizado, ¿es preciso tener la disponibilidad para una cesárea inmediata si algún problema se presentase? ¿Hay alguna limitación sobre qué procedimientos y cuando pueden ser efectuados de forma ambulatoria en una paciente embarazada?

-- De: Steven Spiro, MD., Mission Hills, CA

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