Volumen 4, Número 5 CONVERSACIONES SAMBA - Página 1     Octubre del 2004

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¿Tiene Ud. un caso problema o una situación en anestesia ambulatoria acerca de los cuales quisiera algún consejo? ¿Le gustaría responder a las preguntas planteadas por terceros referentes a temas de anestesia ambulatoria? ¿Tiene Ud. comentarios u opiniones acerca de cualquier tópico relacionado con anestesia ambulatoria que le gustaría compartir con otros profesionales? Si ha respondido "si" a cualquiera de las preguntas mencionadas, entonces, "Únase a la discusión" aquí.

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¿¿ - PREGUNTA DEL MES PASADO CON SUS RESPUESTAS - ?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA:

Trabajo en un centro privado de cirugía enfrente de un centro médico. Recientemente, un cirujano quiso programar un drenaje de un absceso de mama en una paciente embarazada programada para una cesárea electiva en unos pocos días. Yo estuve indeciso debido al riesgo de inducir el parto, pero sobre todo por el estrés fetal. ¿Es aconsejable realizar esto en un centro de cirugía ambulatoria? ¿Se debería utilizar monitorización fetal continua en esta situación? Si la monitorización es utilizada, ¿es preciso tener la disponibilidad para una cesárea inmediata si algún problema se presentase? ¿Hay alguna limitación sobre qué procedimientos y cuando pueden ser efectuados de forma ambulatoria en una paciente embarazada?

-- De: Steven Spiro, MD., Mission Hills, CA

RESPUESTA

Yo creo que su incertidumbre acerca de ejecutar este caso en su centro es comprensible. El riesgo de inducir el parto durante el tercer trimestre es algo elevado en cirugía pélvica y uterina, debido a la proximidad del útero. Aunque la cirugía de mama es algo distante del útero, el procedimiento quirúrgico, el sitio de la cirugía y la condición subyacente de la paciente se asocian con una mayor incidencia de aborto en el primer trimestre, de trabajo de parto en el tercer trimestre, de retardo intrauterino del crecimiento y de mortalidad perinatal.

No es probablemente una buena idea operar a una paciente embarazada, en el tercer trimestre, en una instalación ambulatoria sin respaldo obstétrico. Idealmente, una enfermera especializada en trabajo de parto y en partos, una comadrona o un obstetra deberían estar disponibles intraoperatoriamente para vigilar los ruidos cardíacos fetales y las contracciones uterinas. Normalmente, el drenaje de un absceso de mama es un procedimiento rápido y establecer una monitorización de ruidos cardiacos fetales y contracciones uterinas puede tomar algún tiempo. Por lo tanto, tal vigilancia puede resultar poco práctica en este ambiente. Sin embargo, como guía general, esta vigilancia deberá ser instituida en todas las clases de cirugía, si es técnicamente posible. Post operatoriamente, la recomendación es la monitorización de los ruidos cardiacos fetales y las contracciones uterinas, por lo menos durante 24 horas.

Sí, los ruidos cardiacos fetales si deben ser monitorizados continuamente en el intraoperatorio, si es posible técnicamente y en el postoperatorio.

Obviamente, la monitorización y cualquier detección de desaceleración (tardía o variable) necesitarán el parto inmediato. La instalación y el personal para instituir el parto inmediato del bebé deberán estar disponibles en el lugar. Pudiera no ser inteligente cruzar la calle apresuradamente con la paciente hacia el centro médico para el parto de un feto comprometido, tanto por razones de seguridad como médico legales.

Cada instalación médica deberá adecuarse a sus regulaciones institucionales en relación a la cirugía para pacientes embarazadas. Más abajo se encuentran algunas pautas generales, modificadas de las referencias mencionadas abajo y adaptadas para un centro ambulatorio:

1. Evitar la cirugía durante el embarazo, si es posible.
2. Evitar la cirugía durante el primer trimestre (organogenesis) – alto riesgo de aborto y de anomalías congénitas. Posponer la cirugía hasta el segundo trimestre, si es posible.
3. Evitar la cirugía durante el tercer trimestre – alto riesgo de inducir el parto. Posponer la cirugía hasta el período post parto, si es posible.
4. Evaluación preoperatoria de la paciente por un obstetra.
5. Orientación preoperatoria de la paciente por un anestesiólogo y un obstetra, especialmente en relación a posibles efectos sobre el feto, de los agentes y a las técnicas a utilizar.
6. Un examen preoperatorio completo de la vía aérea por el grupo de anestesia – el riesgo de intubación traqueal difícil es casi 8 veces más alto en las pacientes embarazadas. Un carrito con equipo para vía aérea difícil deberá encontrarse a mano fácilmente y estar disponible en el sitio.
7. Profilaxis contra la aspiración pulmonar – uso de antiácidos no particulados, antagonistas de H 2 y metoclopramida (excepto, sin contraindicaciones como cirugía de intestino.)
8. Evitar la anestesia general. Utilizar anestesia regional o local, si es posible – los bloqueos paracervicales están contraindicados en una paciente con feto viable.
9. Si se tiene que utilizar anestesia general, evitar la alta concentración de óxido nitroso por un prolongado período de tiempo. Puede reducir el flujo sanguíneo uterino (estudios en animales). Se recomienda agregar un agente volátil para contrarrestar el vasoespasmo uterino asociado con el óxido nitroso. El agente volátil también reduce la irritabilidad miometrial y puede prevenir la inducción prematura del parto. Utilice preoxigenación, inducción/intubación de secuencia rápida y presión cricoidea.
10. Considere tocolisis, especialmente en el segundo y el tercer trimestre. Todos los tocolíticos tienen efectos cardiovasculares adversos que deberán sopesarse con los posibles beneficios de prevenir del parto prematuro.
11. El desplazamiento uterino izquierdo deberá mantenerse perioperatoriamente (pre, intra y postoperatorio) en el segundo y tercer trimestre.
12. Monitorización intraoperatoria de los ruidos cardiacos fetales y contracciones uterinas, si es técnicamente posible, y postoperatoria bajo supervisión apropiada (enfermera de trabajo de parto, comadrona u obstetra). Hay disponibles sondas transvaginales que permiten la monitorización durante la cirugía abdominal o pélvica. La analgesia neuroaxial puede enmascarar el dolor asociado con las contracciones uterinas – por lo tanto, la monitorización postoperatoria de las contracciones uterinas es esencial. Si es necesario, se puede instituir tocolisis rápidamente.
13. Mantener la homeostasis (glucosa sanguínea normal, oxigenación normal, presión arterial normal y dióxido de carbono normal).
14. Documentar los ruidos cardiacos fetales preoperatoriamente, intraoperatoriamente – si es posible, y post operatoriamente.
15. Tener un respaldo obstétrico (equipo y personal) en el sitio para monitorización y facilitación del parto – vaginal o cesárea.
16. Profilaxis contra trombosis venosa.

Buenas referencias para este tópico incluyen:

1. Nonobstetric surgery during pregnancy by Sheila Cohen, M. D. in David Chestnut's Obstetric Anesthesia, Principles and Practice, 2nd edition. 
2. Anesthesia for the obstetric patient for non-obstetric surgery by Joy Hawkins, M. D. in IARS Review Course Lectures, 1997 series.

-- De: Ashu Wali, MD., F.F.A.R.C.S.I., Houston, TX


¿¿ - PREGUNTAS DE ESTE MES -?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

Los inhibidores Cox-2, como Celebrex (celecoxib), Vioxx (rofecoxib) y Bextra (valdecoxib) son ahora muy populares. Son alabados por su perfil de seguridad, con efectos colaterales antiplaquetarios, renales y gastrointestinales reducidos, si no ausentes.

Sin embargo, algunos de nuestros cirujanos están nerviosos acerca de si los pacientes deben continuar tomando estos agentes preoperatoriamente ¿Hemos llegado a la etapa donde podremos instruir con seguridad a nuestros pacientes a tomar sus inhibidores Cox-2 el día de la cirugía antes de venir al centro de cirugía ambulatoria? ¿O deberemos continuar la práctica tradicional, prevaleciente con los AINEs estándar, de advertir a los pacientes que descontinúen sus drogas Cox-2 durante algún período antes de la cirugía?

-- De: Gary Kantor, MD., Cleveland, OH

PREGUNTA 2:

Estamos considerando hacer histerectomías vaginales en nuestro centro ambulatorio. Nuestras preocupaciones están relacionadas con el manejo de la potencial pérdida sanguínea y el manejo del dolor post operatorio. ¿Hay algunas pautas con relación a efectuar histerectomías vaginales en un centro de cirugía ambulatoria? Esto incluye ambas histerectomías, laparoscópica asistida y vaginal estándar e incluiría una estadía de 24 horas.

En nuestra instalación, 95% de los casos son efectuados como ambulatorios, siendo dados de alta hospitalaria directamente desde el centro, generalmente después de una hora de la cirugía. Sin embargo, en ocasiones operamos un caso que requiere que el paciente permanezca en la instalación toda la noche, donde es vigilado por monitor y atendido por una enfermera registrada, con el respaldo de un médico disponible vía telefónica. Estos son usualmente procedimientos como colecistectomía laparoscópica y cirugía del hombro. El paciente generalmente permanece toda la noche para el manejo de su dolor, especialmente si vive muy lejos del centro. Hay también pacientes ocasionales que presentan náusea y/o vómito incontrolable y ellos también se quedan hasta que se ha controlado. Por lo tanto, predeciría que un alto porcentaje de pacientes con histerectomía vaginal requerirían una estadía de 24 horas para observar el sangrado y/o controlar el dolor con la opción de transferirlas al hospital (que se encuentra justo al atravesar la calle) si es necesario.  

-- De: William E. Strong, MD., Provo, UT

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