Volumen 4, Número 6 CONVERSACIONES SAMBA - Página 3   Noviembre del 2004

ANESTHESIA AND ANALGESIA - VOLVER ARRIBA

Dolor inducido por la inyección de propofol: comparación entre una emulsión modificada de propofol y propofol estándar con lidocaína premezclada.
Adam S, Van Bommel J, Pelka M, Dirckx M, Jonsson D, Klein J.
Anesth Analg. 2004 Oct;99(4):1076-9.

El propofol es bien conocido por su asociación con dolor durante la inyección. El método más frecuentemente utilizado para reducir este dolor es la premezcla con lidocaína. Recientemente ha sido recomendada para aliviar el dolor, una emulsión lípida modificada de propofol conteniendo triglicéridos de cadena media con triglicéridos de cadena larga, en contraste con la formulación usual. En un estudio aleatorio, prospectivo, controlado, a doble ciego de 222 pacientes quirúrgicos, comparamos el efecto de las dos soluciones sobre la incidencia e intensidad del dolor de la inyección. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir propofol conteniendo triglicéridos de cadena media/ triglicéridos de cadena larga (grupo M; n = 109) o propofol estándar con triglicéridos de cadena larga con la adición de 20 mg de lidocaína (2 mL de lidocaína al 1%) a 200 mg de propofol (grupo L; n = 113). Las puntuaciones del dolor fueron determinadas utilizando una escala verbal análoga (VAS) con rango desde 0 – 10. Se encontró que el grupo L tuvo significativamente menos dolor durante la inyección de propofol (promedio VAS, 2.5 +/- 2.9) (promedio +/- sd) que el grupo M (promedio VAS, 3.8 +/- 3.2; P = 0.002). Con relación al recuerdo postoperatorio del dolor durante la inyección, los pacientes en el grupo L indicaron significativamente menos dolor (promedio VAS, 2.2 +/- 2.4) que los pacientes en el grupo M (promedio VAS, 3.0 +/- 2.7; P = 0.02). Un premezclado de 20 mg de lidocaína (2 mL de lidocaína al 1%) en 200 mg de propofol estándar con triglicéridos de cadena larga causa menos dolor durante la inyección que propofol con triglicéridos de cadena media/ triglicéridos de cadena larga y por lo tanto incrementa la comodidad del paciente.
Implicaciones: La premezcla de 20 mg de lidocaína (2 mL de lidocaína al 1%) en 200 mg de propofol estándar conteniendo triglicéridos de cadena larga causa menos dolor durante la inyección que propofol conteniendo ambos, triglicéridos de cadena media y de cadena larga, incrementando así la comodidad del paciente.

Comparación aleatoria y controlada de la estimulación por electropuntura u ondasetron versus placebo para la prevención de la náusea y el vómito postoperatorios.
Gan TJ, Jiao KR, Zenn M, Georgiade G.
Anesth Analg. 2004 Oct;99(4):1070-5.

En este estudio evaluamos la eficacia de estimulación por electropuntura, ondansetron versus placebo para la prevención de la náusea y el vómito postoperatorios. Las pacientes sometidas a cirugía mayor de mama bajo anestesia general fueron asignadas aleatoriamente a estimulación activa por electropuntura (A), ondansetron 4 mg IV (O), o control falso (colocación de electrodos sin estimulación por electropuntura; placebo [P]). El régimen anestésico fue estandarizado. La incidencia de náusea, vómito, uso de antieméticos de rescate, dolor y satisfacción del paciente con el manejo de la náusea y el vómito postoperatorios fueron valorados a los 0, 30, 60, 90, 120 min y a las 24 h. La respuesta completa (no náusea, vómito o uso de antieméticos de rescate) fue significativamente más frecuente en los grupos de tratamiento activo comparado con el placebo a las 2 h (A/O/P = 77%/64%/42%, respectivamente; P = 0.01) y a las 24 h en el post-operatorio (A/O/P = 73%/52%/38%, respectivamente; P = 0.006). La necesidad de antieméticos de rescate fue menor en los grupos de tratamiento (A/O/P = 19%/28%/54%; P = 0.04). Específicamente, la incidencia y severidad de la náusea fue significativamente menor en el grupo A comparado con los otros grupos y en el grupo O comparado con el grupo P (A/O/P = 19%/40%/79%, respectivamente). El grupo A experimentó menos dolor en la unidad de cuidados post-anestésicos, comparado con los grupos O y P. Los pacientes en los grupos de tratamiento estuvieron más satisfechos con su manejo de la náusea y el vómito postoperatorios comparado con el placebo. Cuando se utiliza para la prevención de la náusea y el vómito postoperatorios la estimulación por electropuntura o el ondansetron fueron más efectivos que el placebo con mayor grado de satisfacción para el paciente, pero la estimulación por electropuntura parece ser más efectiva en el control de la náusea comparado con ondansetron. La estimulación en P6 también tiene efectos analgésicos.
Implicaciones: La estimulación por electropuntura u ondansetron son más efectivos que el placebo para la prevención de la náusea y el vómito postoperatorios pero la estimulación por electropuntura es más efectiva en el control de la náusea. La estimulación en P6 tiene efectos analgésicos.

Los efectos del cisatracurium en mujeres mórbidamente obesas
Yigal Leykin, MD MSc, Tommaso Pellis, MD, Mariella Lucca, MD, Giacomina Lomangino, MD, Bernardo Marzano, MD y Antonino Gullo, MD
Anesth Analg 2004;99:1090-1094

Hay evidencia conflictiva sobre la duración de la acción del atracurium en pacientes obesos. Cisatracurium es uno de los esteroisómeros del atracurium. Investigamos los efectos neuromusculares del cisatracurium en pacientes mórbidamente obesas. Veinte pacientes femeninas obesas (índice de masa corporal >40) fueron aleatoriamente asignadas a dos grupos. Grupo I (n = 10) recibieron 0.2 mg/kg de cisatracurium con base en el peso corporal real mientras que en el Grupo II (n = 10) la dosis fue calculada sobre el peso corporal ideal. En un grupo de control de 10 pacientes femeninas con peso corporal normal (índice de masa corporal 20–24), la dosis de cisatracurium estuvo basada en el peso corporal real. La transmisión neuromuscular fue monitoreada utilizando aceleromiografía del adductor pollicis y la anestesia fue inducida y mantenida con remifentanil y propofol. El tiempo de inicio fue comparable entre el Grupo I y el grupo de control (132 seg versus 135 seg; P = ns). La duración del 25% fue más prolongada en el Grupo I que en el grupo de control (74.6 min versus 59.1 min; P = 0.01) y en el grupo de control comparado con el Grupo II (45.0 min; P = 0.016). En conclusión, la duración de acción del cisatracurium se prolongó en las pacientes mórbidamente obesas cuando se utilizan dosis de acuerdo a su peso corporal real comparado con el grupo de control de pacientes con peso corporal normal. La duración también se prolongó en las pacientes del grupo de control comparado con las pacientes mórbidamente obesas a quienes la droga se administró en base a su peso corporal ideal.
Implicaciones: Investigamos los efectos de cisatracurium, uno de los esteroisómeros del atracurium, en pacientes mórbidamente obesas, motivados por la evidencia conflictiva reportada con atracurium. Concluimos que la duración de acción del cisatracurium es prolongada cuando se dosifica de acuerdo al peso corporal real en pacientes mórbidamente obesas.

Topicalización laringotraqueal con lidocaína antes de la intubación disminuye la incidencia de tos al despertar de la anestesia general
Sean C. Minogue, FCARCSI, James Ralph, FRCA y Martin J. Lampa, FRCPC
Anesth Analg 2004;99:1253-1257

La tos al despertar puede resultar en un número de efectos colaterales indeseables, incluyendo hipertensión, taquicardia, taquiarritmias, incremento en la presión intracraneal y en la presión intraocular. La eficacia de la pulverización endotraqueal con lidocaína en el momento de la intubación para prevenir la tos al despertar es desconocida. En un estudio a doble ciego, controlado con placebo, asignamos aleatoriamente 50 pacientes con estado físico ASA I y II presentándose para cirugía ginecológica electiva con duración de <2 h a recibir lidocaína endotraqueal 160 mg o placebo antes de la intubación. Ambos grupos eran comparables en términos demográficos y en condiciones intraoperatorias. La incidencia de tos antes de la extubación tracheal fue menos frecuente en el grupo de lidocaína (26%) que en el grupo de placebo (66%, P < 0.01), e igualmente fue su incidencia después de la extubación traqueal (4% versus 30%, P = 0.022). Este estudio apoya el uso de lidocaína endotraqueal antes de la intubación en pacientes sometidos a anestesia general para cirugía de <2 h de duración, donde toser al despertar no es deseable.
Implicaciones: Estudiamos el efecto de la pulverización endotraqueal, con lidocaína antes de la intubación, en la incidencia de tos al despertar de la anestesia general en casos de <2 h de duración y encontramos que su uso está asociado con una disminución significativa de la incidencia de tos al despertar.

Concentraciones plasmáticas perioperatorias de productos de óxido nítrico estable son predictoras de disfunción cognitiva después de colecistectomía laparoscópica
G. Iohom, FCARCSI, S. Szarvas, MD DEEA, V. Larney, FCARCSI, J. O’Brien, FCARCSI, E. Buckley, FCARCSI, M. Butler, MSc y G. Shorten, PhD
Anesth Analg 2004;99:1245-1252

En este estudio nuestros objetivos fueron determinar la incidencia de disfunción cognitiva postoperatoria después de colecistectomía laparoscópica bajo anestesia con sevoflurano en pacientes con edades >40 y <85 años y examinar las asociaciones entre las concentraciones plasmáticas de i) S-100ß proteína y ii) productos de óxido nítrico estable (ON) y disfunción cognitiva postoperatoria en esta área clínica. Se efectuaron pruebas neuropsicológicas el día anterior en 42 pacientes con estado físico ASA I – II, a los 4 días y a las 6 semanas después de la cirugía. Las esposas de los pacientes (n = 13) fueron estudiadas como controles. La disfunción cognitiva se definió como un déficit en uno o más áreas cognitivos. Se efectuaron mediciones seriadas perioperatoriamente de las concentraciones séricas de la proteína S-100ß y concentraciones plasmáticas de productos de óxido nítrico estable (nitrato/nitrito, ONx). Cuatro días después de la cirugía, un nuevo déficit cognitivo se hizo presente en 16 (40%) pacientes y en 1 (7%) sujeto control (P = 0.01). A las seis semanas del postoperatorio, un nuevo déficit cognitivo se hizo presente en 21 (53%) pacientes y 3 (23%) sujetos de control (P = 0.03). Comparado con el grupo “sin déficit”, los pacientes que demostraron un déficit cognitivo nuevo a los 4 días postoperatorios tuvieron mayor ONx plasmático en cada punto de tiempo perioperatoriamente (P < 0.05 para cada punto de tiempo). Las concentraciones séricas la proteína S-100ß fueron similares en los 2 grupos. En conclusión, las concentraciones plasmáticas preoperatorias (y postoperatorias) de productos ON estables (pero no S-100ß) están asociadas con disfunción cognitiva postoperatoria temprana. Lo anterior representa un potencial predictor bioquímico de la disfunción cognitiva postoperatoria.
Implicaciones: Los resultados de este estudio prospectivo de observación sugieren que las concentraciones plasmáticas preoperatorias (y postoperatorias) de productos de óxido nítrico estable (pero no S-100ß) están asociadas con disfunción cognitiva postoperatoria temprana. Lo anterior representa un potencial pronosticador bioquímico de la disfunción cognitiva postoperatoria.

ANESTHESIOLOGY - VOLVER ARRIBA

Complicaciones neurológicas severas después de bloqueos neuroaxiales centrales en Suecia, 1990-1999
Moen, Vibeke M.D.; Dahlgren, Nils M.D., Ph.D.; Irestedt, Lars M.D., Ph.D.
Anesthesiology. 101(4):950-959, October 2004.

Información previa: Los bloqueos neuroaxiales centrales tienen amplias aplicaciones. Se cree que las complicaciones severas son extremadamente raras, pero la incidencia es probablemente subestimada.
Métodos: Se efectuó un estudio retrospectivo de complicaciones neurológicas severas después de bloqueos neuroaxiales centrales en Suecia durante 1990-1999. La información se obtuvo de una encuesta postal y de los archivos administrativos del sistema de salud. Durante el período del estudio fueron administrados aproximadamente 1’260 .000 bloqueos espinales y 450.000 bloqueos epidurales, incluyendo 200 .000 bloqueos epidurales para el alivio del dolor en el parto.
Resultados: Las 127 complicaciones encontradas incluían hematoma espinal (33), síndrome de “cola de caballo” (32), meningitis (29), absceso epidural (13) y misceláneos (20). Se observó daño neurológico permanente en 85 pacientes. La incidencia de complicaciones después de bloqueo espinal estuvo dentro de 1:20- 30.000 en todos los grupos de pacientes. La incidencia después de bloqueo epidural obstétrico fue de 1:25.000; en los pacientes remanentes fue de 1: 3.600 (P < 0.0001). El hematoma espinal después de bloqueo epidural obstétrico tuvo una incidencia de 1: 200.000, significativamente menor que la incidencia de 1: 3.600 en mujeres sometidas a artroplastia de rodilla (P < 0.0001).
Conclusiones: Se encontraron más complicaciones de lo esperado, probablemente como resultado del extenso diseño del estudio. La mitad de las complicaciones fueron recopiladas exclusivamente de los archivos administrativos. Las complicaciones ocurren significativamente con mayor frecuencia después del bloqueo epidural que después de bloqueo espinal y las complicaciones son diferentes. Las pacientes obstétricas representan una incidencia significativamente menor de complicaciones. La osteoporosis se ha propuesto como un factor de riesgo previamente desestimado. Es obligatoria una vigilancia estricta después de bloqueo central neuroaxial para una práctica segura.

ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCANDINAVICA - VOLVER ARRIBA

La determinación electromiográfica de los reflejos corneal y supraorbitario se correlaciona con una escala clínica de la profundidad de la sedación/anestesia y BIS (Índice Biespectral) durante la administración de propofol
J. Mourisse, J. Lerou, M. Zwarts y L. Booij
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48: 1174-79

Información previa: La anestesia general está caracterizada por pérdida de conciencia, amnesia y un reducido nivel de alerta de las respuestas en los reflejos a estímulos nocivos. Cuantificar el reflejo corneal y supraorbitario pudiera reflejar la depresión de los arcos reflejos inducida por los anestésicos y por lo tanto traductores del estado anestésico.
Métodos: Se investigó la relación entre los reflejos corneal y supraorbitario evocados eléctricamente y la profundidad de la sedación y la anestesia inducida con propofol intravenoso. Veinte pacientes recibieron propofol por infusión, para obtener una concentración predeterminada y crear una profundidad graduada de sedación y anestesia. La profundidad de la anestesia fue determinada utilizando la escala de valoración del observador para anestesia y sedación y por el análisis EEG biespectral (BIS). Se utilizó el análisis de la unidad de probabilidad para estimar el efecto predicho de propofol en las concentraciones del sitio produciendo inconsciencia, no respuesta a estimulación nociva y pérdida de los componentes de los reflejos corneal y supraorbitario.
Resultados: La latencia del primer (R1) y segundo (R2) componentes del reflejo corneal y supraorbitario se incrementaron, mientras que la duración y el área disminuyeron con el aumento de la profundidad de la sedación y anestesia. Se encontró una razonablemente fuerte correlación entre la escala de valoración del observador para anestesia y sedación y las áreas de los componentes R1 y R2 (Spearman's p = 0.92 y 0.89). Las áreas de R1 y R2 y la escala del observador también se correlacionaron con el índice biespectral (BIS) (Spearman's p = 0.91, 0.88 y 0.90). EC50 y EC95 para pérdida de R1 fueron 2.8 (95% CI: 2.5-3.2) µg/ml y 4.6 (95% CI: 4.1-5.5) µg/ml, respectivamente.
Conclusiones: Nuestros resultados sugieren que la sensibilidad diferencial de los componentes de los reflejos corneal y supraorbitario podrían ser útiles en el monitoreo de la profundidad de la sedación y niveles ligeros de anestesia durante la administración de propofol. Ambos, la escala del observador OAAS y el índice biespectral (BIS) se correlacionan similarmente con los componentes de los reflejos corneal y supraorbitario.

Comparación de BIS (Bispectral Index) y AAI (Alaris Autoregresive Index) como mediciones del efecto de la droga anestésica durante anestesia con desflurano-remifentanil
S. Kreuer, J. Bruhn, R. Larsen, C. Bauer y W. Wilhelm
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48: 1168-73

Información previa: Un modelo autoregresivo con entrada exógena del potencial evocado auditivo de latencia media ha sido desarrollado para el monitoreo de la profundidad anestésica. Este estudio fue diseñado para investigar la relación dosis-respuesta entre las concentraciones de final de espiración del desflurano y el Alaris Autoregressive Index (AAI, Alaris Medical, Hampshire, Reino Unido, versión 1.4) o el Bispectral Index (Aspect Medical Systems, Newton, MA, USA, versión XP).
Métodos: Se investigaron veintiún pacientes programados para prostatectomía. Después de la premedicación y de la inducción de anestesia con propofol y remifentanil todos los pacientes recibieron atracurium y una infusión basal continua de remifentanil de 0.1 µg kg^-1 min^-1. Durante la disección de la próstata las concentraciones de final de espiración del desflurano variaron entre 3 y 9 vol%. Se determinaron AAI y BIS y se compararon con las respectivas concentraciones de final de espiración de desflurano.
Resultados: Ninguno de los pacientes demostró un cambio significativo de los valores AAI durante el cambio de las concentraciones de desflurano entre 3 y 9 vol%. La respuesta a la dosis en los valores BIS y las concentraciones de desflurano no fue uniforme: dos pacientes evidenciaron aumento de los valores BIS con incremento de las concentraciones de desflurano, mientras que en tres pacientes los valores BIS permanecieron sin cambio. En 16 pacientes los valores BIS disminuyeron adecuadamente reflejando un incremento en las concentraciones de desflurano.
Conclusión: Los cambios de las concentraciones de desflurano durante la anestesia profunda estuvieron adecuadamente señalados solamente en 16 de 21 casos por el BIS pero en ninguno de los casos por el monitoreo AAI. 

Difusión del óxido nítroso hacia los manguitos del tubo traqueal: comparación de cinco diferentes manguitos de tubo traqueal
A. Dullenkopf, A. C. Gerber and M. Weiss
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48: 1180 - 84

Información previa: El objetivo de este estudio fue investigar la distensibilidad y la presión del manguito durante la exposición al óxido nitroso del recientemente introducido tubo traqueal ¨Microcuff¨ (Microcuff GmbH, Weinheim, Germany) con un manguito de poliuretano y compararlo con los tubos traqueales convencionales con manguitos de PVC.
Métodos: En un montaje in vitro , se estudiaron cinco tubos traqueales con manguito (diámetro interno 7.0 mm) de diferentes fabricantes (Microcuff HVLP, Portex Profile Soft Seal, Mallinckrodt HiLo, Rüsch Super Safety Clear and Sheridan CF). Se determinaron las curvas de presión-volumen y los cambios de presión del manguito durante la exposición al óxido nitroso (durante 60 min; 66% N₂O en oxígeno) se registraron con y sin restricción del manguito en un modelo de tráquea. Cada experimento se llevó a cabo cuatro veces utilizando dos ejemplares de cada tubo dos veces. Se compararon los valores a los sesenta minutos del grupo ¨Microcuff¨ con los otros grupos utilizando la prueba de Mann-Whitney (P < 0.05).
Resultados: El manguito ¨Microcuff¨ de poliuretano demostró una distensibilidad intermedia y el incremento mas alto en la presión durante la exposición al óxido nitroso bajo condiciones no restringidas. Cuando se infló dentro de la tráquea artificial su distensibilidad fue la mas alta de todos los tubos traqueales probados . Sin embargo, la exposición al N₂O, de nuevo condujo a un incremento rápido en la presión del manguito.
Conclusión: El tubo del manguito de poliuretano ultra delgado demostró mayor permeabilidad para el óxido nitroso que los manguitos convencionales de PVC y condujo a un incremento rápido en la presión del manguito cuando se expuso a N₂O. El chequeo rutinario de la presión del manguito o el llenado del manguito con óxido nitroso son más importantes que la marca de tubo utilizada.  

Disfunción cognitiva postoperatoria: verdadero deterioro versus variación aleatoria
L. S. Rasmussen, V. D. Siersma y el grupo ISPOCD
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48: 1137- 43

Información previa: La disfunción cognitiva postoperatoria es una complicación frecuente, especialmente en los ancianos. El objetivo de este estudio fue describir cómo la variabilidad en las pruebas neuropsicológicas pudiera llevar a la detección de mejoría cognitiva y pobre coherencia de la disfunción cognitiva postoperatoria entre las sesiones de pruebas postoperatorias.
Métodos: En cuatro estudios publicados efectuados por el grupo ISPOCD, incluimos 2.536 pacientes y 359 controles sanos. La función cognitiva fue valorada utilizando pruebas neuropsicológicas en el preoperatorio, a los 7 días y a los 3 meses después, comparando los cambios entre la línea de base con los posteriores a la cirugía. La disfunción cognitiva postoperatoria se definió como una puntuación Z mayor de 2 y nosotros también definimos una mejoría correspondiente como una puntuación Z menor de 2. La coherencia de la disfunción cognitiva postoperatoria entre las pruebas postoperatorias fue analizada y también determinamos la variabilidad de los test-retests utilizando datos de sujetos sanos de control.
Resultados: La mejoría en la función cognitiva se encontró en 4.2 - 8.7% de los pacientes después de 1 semana y en 5.0 - 7.8% después de 3 meses. La relación entre la incidencia de la disfunción y la mejoría varió en pacientes entre 3.3 y 6.2 tempranamente después de cirugía mayor. De aquellos pacientes que demostraban disfunción cognitiva postoperatoria en la prueba de los 3 meses, 30-48% también tuvieron disfunción cognitiva postoperatoria durante la prueba anterior después de 1 semana. La confiabilidad del test-retest estuvo entre 0.56 y 0.90, excepto por la puntuación de error en la prueba de ¨Concept Shifting Test¨ donde los valores fueron 0.20 y 0.37.
Conclusión: La variabilidad en los datos de la prueba neuropsicológica contribuye a una baja coherencia entre las sesiones de prueba postoperatorias, pero no explica la detección de disfunción cognitiva después de cirugía mayor.

BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA - VOLVER ARRIBA

Herramienta estructurada de comprobación para evaluar la idoneidad del paciente para cirugía de catarata bajo anestesia local
R. MacPherson
British Journal of Anaesthesia 2004 93(4):521-524

Introducción: La extracción de cataratas y la implantación de lentes intraoculares es un procedimiento quirúrgico frecuente. Mientras la gran mayoría de estas operaciones son efectuadas bajo anestesia local, no es una técnica apropiada para todo paciente. De igual manera requiere mucho tiempo determinar la aptitud de todos los pacientes para anestesia general cuando la mayoría no lo necesitarán.
Métodos: Desarrollamos un cuestionario de ocho puntos que puede ser respondido antes de la admisión para determinar la idoneidad del paciente para cirugía bajo anestesia local. En un estudio prospectivo después de un período de 9 meses, se vieron 128 pacientes en una clínica de preadmisión y de acuerdo con las respuestas al cuestionario administrado por el personal médico subalterno, 123 fueron encontrados aptos para cirugía bajo anestesia local y cinco bajo anestesia general.
Resultados: La totalidad de los 123 pacientes procedieron a someterse a cirugía realizada exitosamente bajo anestesia local. Dos pacientes adicionales del grupo de anestesia general fueron declarados, por el anestesiólogo, como aptos para cirugía bajo anestesia local.
Conclusión: Ha quedado demostrado que este instrumento de valoración es un medio altamente específico para la selección de pacientes para cirugía bajo anestesia local y puede ser administrado por el personal médico o de enfermería.

Comparación de la LMA-ProSeal^TM y la LMA-Classic^TM en niños
H. Shimbori, K. Ono, T. Miwa, N. Morimura, M. Noguchi y K. Hiroki
British Journal of Anaesthesia 2004 93(4):528-531

Información previa: La mascarilla LMA-ProSeal^TM es una nueva máscara laríngea con un manguito posterior y un tubo de drenaje que permite, con la misma presión intra-manguito, un sellado de presión mayor que la LMA-Classic^TM y drenaje de las secreciones gástricas y acceso hacia el tracto alimentario . La mascarilla LMA-ProSeal puede ser utilizada en niños pero no tiene un manguito posterior. Este estudio comparó las mascarillas LMA-ProSeal y la LMA-Classic en niños en c cuanto a facilidad de inserción, presión de sellado de la vía aérea y visualización por fibra óptica.
Métodos: Sesenta niños ASA I – II sometidos a herniorrafia, orquiopexia o miringotomía fueron incluidos. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a los grupos del tamaño 2 de la LMA-Classic^TM o tamaño 2 de la LMA-ProSeal para el manejo de la vía aérea. Determinamos los índices de éxito al primer intento de inserción, presión de sellado de la vía aérea, posición por fibra óptica, índices de éxito de la colocación del tubo gástrico y manchado de sangre postoperatorio del dispositivo, trauma de la lengua, labio o dental y ronquera.
Resultados: No hubo diferencia estadística entre los dos grupos para los índices de éxito al primer intento de inserción, presión de sellado de la vía aérea y posición por fibra óptica. La inserción del tubo gástrico fue exitosa en 90% de los casos en el grupo de la mascarilla LMA-ProSeal. La LMA-Classic tuvo un mayor índice de manchado de sangre postoperatorio, pero no hubo trauma de la lengua, labio o dental ni ronquera en ningún grupo.
Conclusión: Concluimos que la facilidad de inserción y la presión de sellado de la vía aérea son similares entre la mascarilla LMA-ProSeal y la LMA-Classic en niños.

Aspiración y la máscara laríngea: tres casos y una revisión de la literatura (ACOMPAÑADO POR EL EDITORIAL SEÑALADO MÁS ABAJO)
C. Keller, J. Brimacombe, J. Bittersohl, P. Lirk y A. von Goedecke
British Journal of Anaesthesia 2004 93(4):579-582

La limitación principal de la máscara laríngea (LMA^®) es que no protege confiablemente los pulmones de la regurgitación gástrica. Describimos tres casos de aspiración asociada a la mascarilla LMA, incluyendo la primera lesión cerebral, la primera muerte y el primer caso asociado con la LMA de intubación y revisamos los 20 reportes de casos específicos de aspiración asociada con la LMA que pudimos encontrar descritos en la literatura.

¿Quien está bajo mayor riesgo de aspiración pulmonar? (EDITORIAL)
T. Asai
Br. J. Anaesth. 2004 93: 497-500

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CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA - VOLVER ARRIBA

Aumento del índice de masa corporal y estado físico ASA IV son factores de riesgo para el fracaso de los bloqueos en cirugía ambulatoria - un análisis de 9.342 bloqueos
Cotter JT, Nielsen KC, Guller U, Steele SM, Klein SM, Greengrass RA, Pietrobon R.
Can J Anaesth. 2004 Oct;51(8):810-6

Propósito: La anestesia regional puede ser la técnica de escogencia para procedimientos de cirugía ambulatoria seleccionados, pero a pesar de sus beneficios tiene un índice inherente de fracasos aún en manos experimentadas. Examinamos la eficacia y los factores asociados con el fracaso de las técnicas de anestesia regional ambulatoria.
Métodos: Este estudio incluyó 9.342 bloqueos efectuados en 7.160 pacientes en el Duke University Ambulatory Surgery Center. Los bloqueos fueron clasificados como interescalenos, supraclaviculares, axilares, de plexo lumbar, femorales, ciáticos, de cuello de pie.
Resultados: Los bloqueos paravertebrales y los considerados en la categoría “otros” tuvieron significativamente mayores índices de fracaso (P < 0.001), mientras que los bloqueos espinales y de plexo lumbar tuvieron índices de fracaso más bajos que el promedio (P < 0.001 y P = 0.03, respectivamente). En análisis de regresión logística múltiple excluyendo los bloqueos paraventrales, las puntuaciones para Índice de Masa Corporal (IMC) mayores de 25 (valores P: IMC 25-29: < 0.001; IMC 30-34: P < 0.001; IMC 35: P < 0.001) y estado físico ASA IV (P < 0.001) estuvieron significativamente asociados con mayores índices de fracaso del bloqueo.
Conclusión: IMC y ASA IV elevados son factores de riesgo independientes para el fracaso de bloqueos en pacientes de cirugía ambulatoria.

Selección del paciente en anestesia ambulatoria - revisión basada en evidencia. Parte I
Bryson GL, Chung F, Finegan BA, Friedman Z, Miller DR, van Vlymen J, Cox RG, CroweMJ, Fuller J, Henderson C.
Can J Anaesth. 2004 Oct;51(8):768-81

Propósito: Identificar y caracterizar la evidencia que apoya las decisiones hechas en el cuidado de pacientes con condiciones médicas seleccionadas sometidos a cirugía y a anestesia ambulatoria. Las condiciones destacadas en esta revisión incluyen: los ancianos, transplantados de corazón, hiperreactividad de la vía aérea, enfermedad arterial coronaria y apnea obstructiva del sueño.
Fuente: Se efectuó una investigación estructurada de MEDLINE (1966-2003) utilizando palabras clave para la cirugía ambulatoria y condición del paciente. Los artículos seleccionados se les asignó a un nivel de evidencia utilizando criterios del Centre for Evidence Based Medicine (CEBM). Las recomendaciones fueron también valoradas utilizando los criterios CEBM .
Hallazgos principales: Los ancianos pueden confiablemente someterse a cirugía ambulatoria pero están bajo un mayor riesgo de variaciones hemodinámicas en la sala de operaciones. El receptor de transplante de corazón tiene un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria e insuficiencia renal y deberá someterse a evaluación preoperatoria cuidadosa. El paciente con enfermedad reactiva de la vía aérea está bajo un mayor riesgo de complicaciones respiratorias menores y deberá ser animado a dejar el cigarrillo. El paciente con enfermedad arterial coronaria e infarto del miocardio reciente, puede someterse a cirugía ambulatoria sin pruebas de estrés si la capacidad funcional es adecuada. El paciente con apnea obstructiva del sueño tiene un mayor riesgo de intubación traqueal difícil pero la posibilidad de obstrucción de la vía aérea y de apnea después de la cirugía ambulatoria es desconocida.
Conclusión:La anestesia ambulatoria no está frecuentemente asociada con resultados clínicos adversos, sin embargo, el conocimiento en relación a condiciones específicas del paciente es generalmente de baja calidad. Pocas pruebas prospectivas están disponibles para guiar el manejo de estas decisiones.

Selección del paciente en anestesia ambulatoria - revisión basada en evidencia. Parte II
Bryson GL, Chung F, Cox RG, Crowe MJ, Fuller J, Henderson C, Finegan BA, Friedman Z, Miller DR, van Vlymen J.
Can J Anaesth. 2004 Oct;51(8):782-94

Propósito: Esta es la segunda de dos revisiones evaluando el manejo de pacientes con condiciones médicas seleccionadas sometidos a anestesia ambulatoria y cirugía. Las condiciones destacadas en esta revisión incluyen; diabetes mellitus; obesidad mórbida; el infante que fue prematuro; el niño con una infección respiratoria alta; hipertermia maligna y el uso de inhibidores de la monoamino oxidasa.
Fuente: Las estrategias de investigación en Medline y el marco de trabajo para la evaluación de evidencia clínica están presentadas en la Parte I.
Hallazgos principales: La diabetes mellitus no ha estado relacionada con eventos adversos después de cirugía ambulatoria. El paciente mórbidamente obeso está bajo mayor riesgo de complicaciones respiratorias menores en el período perioperatorio pero estos eventos no incrementan admisiones no anticipadas. El infante que fue prematuro puede ser considerado para cirugía ambulatoria si la edad post concepción es > 60 semanas y el hematocrito es > 30%. El niño con una infección reciente del tracto respiratorio superior está bajo mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, particularmente si requiere la intubación endotraqueal. Los pacientes con hipertermia maligna pueden someterse a cirugía ambulatoria pero requieren cuatro horas de monitoreo de temperatura en el postoperatorio. Casos esporádicos de interacciones con drogas han sido reportados cuando se administran meperidina y catecolaminas de acción indirecta en presencia de inhibidores de la monoamino oxidasa. Si estas combinaciones de drogas se evitan, la anestesia ambulatoria y la cirugía son seguras.
Conclusión: La anestesia ambulatoria puede ser efectuada y está siendo ofrecida a una variedad de pacientes con una enfermedad coexistente significativa. En muchos casos hay poca evidencia documentando los resultados clínicos esperados en tales pacientes. Se requieren estudios prospectivas de observación y de intervención para definir mejor el manejo perioperatorio.

 
Satisfacción del paciente con el cuidado de la anestesia: la información sola no conduce a mejoría
Thomas Heidegger, MD, Matthias Nuebling, PhD, Reinhard Germann, MD, Hans Borg, MD, Katrin Flückiger, MD, Trinidad Coi e Yvonne Husemann, LIC PHIL
Canadian Journal of Anesthesia 51:801-805 (2004)

Propósito: Evaluar si las campañas de información y la introducción de los folletos informativos conducen a una mejoría en la satisfacción del paciente con el cuidado anestésico.
Métodos: En el año 2000, llevamos a cabo una valoración de la satisfacción del paciente con el manejo anestésico. “Información / participación en la toma de decisiones” fue identificada como la peor área del problema. Los tres hospitales involucrados en este estudio introdujeron estrategias para mejorar este aspecto de la satisfacción del paciente con el lanzamiento de campañas de información, produciendo o mejorando los folletos informativos (particularmente en hospitales A y C), y expandiendo la unidad de cuidados preanestésicos (hospital B). En el año 2002, se efectuó una segunda encuesta. Cada uno de los hospitales envió cuestionarios a 600 pacientes de cirugía electiva después del egreso hospitalario. Comparamos el total de las puntuaciones problema (el porcentaje de pacientes que confirmaron la presencia de uno) y las puntuaciones problema para la dimensión “Información / participación en la toma de decisiones” entre los años 2000 y 2002.
Resultados: El total de las puntuaciones problema (promedio en %, 95% intervalo de confiabilidad) para los tres hospitales en conjunto permaneció sin cambio [19% (1)], así como las puntuaciones problema para cada hospital [hospital A 16% (1), hospital B 21% (1), hospital C 20% (1)]. Las puntuaciones problema de “Información / participación en la toma de decisiones” también permaneció sin cambio: 31% (29–33) en el año 2000 comparado con 28% (26–30) en el año 2002.
Conclusión: Las campañas de información y la introducción de los folletos informativos solos no mejoran la satisfacción del paciente en relación a los cuidados anestésicos.

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La p érdida de la audición no ocurre en pacientes jóvenes sometidos a anestesia espinal
Ok G, Tok D, Erbuyun K, Aslan A, Tekin I.
Reg Anesth Pain Med. 2004 Sep-Oct;29(5):430-3

 Información previa y objetivos: Aunque poco frecuente, se ha descrito pérdida de la audición después de anestesia espinal. Se investigó la disfunción vestibulococlear después de anestesia espinal en la cual se utilizaron agujas de calibre 22 y calibre 25 tipo Quincke para determinar si el tamaño de la aguja afectaba la audición.
Métodos: Pacientes en estado físico I y II de acuerdo con la American Society of Anesthesiologists, en edades de 20 a 40 años, sometidos a cirugía de la extremidad inferior bajo anestesia espinal fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. Después de la hidratación intravenosa, se administró 3 mL de bupivacaína al 0.5% para anestesia espinal, efectuada con una aguja de Quincke calibre 22 en el grupo I (n = 30) y una aguja Quincke de calibre 25 en el grupo II (n = 30 pacientes). Antes de la cirugía y dos días después de la misma, se efectuó una audiometría de tono puro y una timpanometría. Se obtuvieron datos de la audición preoperatoria y postoperatoria en los oídos derecho e izquierdo para todas las frecuencias. Durante el 2do día postoperatorio, se valoraron la cefalea, náusea y vómito así como la función de los nervios craneales III, IV, V, VI VII y VIII.
Resultados: Los datos demográficos no fueron diferentes entre los grupos. No se notó hipoacusia en ninguna frecuencia durante el período completo de la prueba en ningún grupo. Dos pacientes del grupo I experimentaron cefalea post-punción dural durante el día postoperatorio 3 y ninguno tuvo pérdida de audición. Ningún paciente tuvo disfunción de nervio craneal.
Conclusiones: Fuimos incapaces de inducir pérdida de la audición en pacientes jóvenes sometidos a anestesia espinal al inyectar el anestésico con una aguja Quincke de calibre 22 ó de calibre 25.

Canulación intravenosa temprana en niños durante la inducción con sevoflurano
Schwartz D, Connelly NR, Gutta S, Freeman K, Gibson C.
Paediatr Anaesth. 2004 Oct;14(10):820-4

Resumen de la información previa: Se ha señalado que la colocación temprana de una línea intravenosa en niños anestesiados con halotano, al compararla con la colocación tardía, ofrece la misma seguridad. Se desconoce si esto es cierto con sevoflurano.
Métodos: Pacientes pediátricos en edades de 1 a 18 años, sometidos a anestesia general electiva con inducción inhalatoria, fueron asignados aleatoriamente a colocación intravenosa en 30 ó 120 segundos después de la pérdida del reflejo palpebral. Se determinaron el movimiento durante la inserción de la línea intravenosa y la incidencia de laringoespasmo. Se registró la dificultad con la colocación intravenosa.
Resultados: El movimiento durante la inserción de la línea intravenosa fue más frecuente en el grupo temprano que en el grupo tardío (P < 0.0001). Hubo ocho casos de laringoespasmo en el grupo temprano y ninguno en el grupo tardío (P < 0.004). Los niños que tuvieron laringoespasmo fueron mayores (P < 0.02) y de mayor peso (P < 0.04). Los niños mayores en el grupo temprano tuvieron mayor probabilidad de presentar movimientos significativos.
Conclusión: Después de una inducción por inhalación con sevoflurano en niños, el movimiento durante la inserción de la línea intravenosa fue mayor y la incidencia de laringoespasmo fue mayor, cuando el acceso intravenoso fue intentado 30 segundos en lugar de 120 segundos después de la pérdida del reflejo palpebral. Recomendamos esperar dos minutos después de la pérdida del reflejo palpebral antes de intentar la inserción de la línea intravenosa en niños recibiendo inducción inhalatoria con sevoflurano.

Cambios del comportamiento en el postoperatorio después de anestesia con sevoflurano
Keaney A, Diviney D, Harte S, Lyons B.
Paediatr Anaesth. 2004 Oct;14(10):866-70

Resumen de la información previa: Disturbios del comportamiento después de hospitalización es un evento relativamente frecuente, presentando algunos niños cambios negativos en el comportamiento, aún 1 mes después de su operación. El sevoflurano tiene la propensión a inducir “excitación” durante la inducción de la anestesia y delirio en la fase postoperatoria inmediata. El objetivo de este estudio fue evaluar si esto se traduce en un cambio de comportamiento prolongado.
Métodos: Un total de 120 niños, presentándose para procedimientos de casos de un día bajo anestesia, fueron incluidos en el estudio. Los niños fueron asignados aleatoriamente a inducción y a mantenimiento de la anestesia con sevoflurano o halotano. No se administró ninguna droga sedante adicional. El cambio del comportamiento postoperatorio fue determinado utilizando el cuestionario “Post-Hospital Behavior” (PHBQ) durante los días 1, 7 y 30.
Resultados: El grupo de sevoflurano (n = 63) estuvo más angustiado al emerger de la anestesia que el grupo de halotano (n = 57) (P < 0.05). Cerca de 58.3, 46.8 y 38.3% de todos los niños mostraron cambios negativos en el comportamiento durante los días postoperatorios 1, 7 y 30, respectivamente. No hubo asociación entre el agente anestésico y el comportamiento. Hubo una relación significativa entre las edades menores y los cambios negativos de comportamiento (P < 0.005).
Conclusiones: Los niños anestesiados con sevoflurano evidenciaron más estrés en el postoperatorio inmediato que los anestesiados con halotano. Esta diferencia no se prolonga hacia el período post-hospitalario más largo. Cambios negativos del comportamiento ocurren más frecuentemente con las edades menores.

Eventos adversos asociados con la inyección intraoperatoria de azul de isosulfan
Daley MD, Norman PH, Leak JA, Nguyen DT, Bui TP, Kowalski AM, Srejic U, Popat K, Arens JF, Gershenwald JE, Hunt KK, Kuerer HM.
J Clin Anesth. 2004 Aug;16(5):332-41

Objetivo del estudio: Describir los eventos adversos asociados con la inyección intraoperatoria de azul de isosulfan en un grupo grande de pacientes sometidos a un amplio rango de procedimientos quirúrgicos e identificar los factores de riesgo para estos eventos.
Diseño: Revisión retrospectiva de historias clínicas.
Ámbito: Institución especializada en procesos malignos afiliada a una Universidad.
Pacientes: 1.835 pacientes representando un total de 1.852 procedimientos quirúrgicos.
Mediciones: Incidencia, tipo, severidad, tiempo de inicio, duración, manejo y la presencia de factores de riesgo potenciales para eventos adversos. Los eventos fueron considerados “mayores” si ocurría hipotensión potencialmente mortal.
Resultados principales: Ocurrieron eventos adversos en 28 procedimientos (1.5%) y 14 de estos eventos adversos (0.75%) fueron clasificados como mayores. Los tipos de eventos fueron: reacciones cutáneas en 21 pacientes, hipotensión en 14 pacientes, edema en 1 paciente e inespecíficos en 1 paciente. El tiempo de inicio para los eventos adversos fue de 42.2 +/- 53.9 minutos (mediana, 17.5; rango, 1 a 180 min) después de la inyección de azul de isosulfan, y fue significativamente más prolongado para reacciones menores, comparado con eventos mayores (p = 0.015). El evento adverso más largo duró por lo menos 21 horas. El tratamiento fue exitoso con medicaciones usuales antialérgica s/antianafilácticas. Diez pacientes recibieron difenidramina sola y cuatro pacientes recibieron infusiones intravenosas de epinefrina. Los factores asociados con un incremento significativo en la incidencia de eventos adversos fueron la inyección de azul de isosulfan en el área vulvar (p = 0.000038) y el uso crónico preoperatorio de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o agentes bloqueantes del receptor de angiotensina (p = 0.043). Fueron observadas tendencias hacia el incremento del riesgo de un evento adverso con la inyección de azul de isosulfan en el área de las mamas (p = 0.19) y recibiendo más de un procedimiento quirúrgico con azul de isosulfan (p = 0.14).
Conclusiones: Aunque el evento adverso más frecuente asociado con la inyección de azul de isosulfan fue una reacción cutánea, hipotensión potencialmente mortal ocurrió en 0.75% de todos los procedimientos. Los anestesiólogos deben estar conscientes del tiempo variable del inicio y la potencialmente prolongada duración de los eventos adversos. Ellos deben reconocer la necesidad de vigilancia extra en pacientes con factores de riesgo potenciales y tener las medicaciones usuales antialérgic as/antianafilácticas disponibles para su administración si es necesario.

Propofol: perspectiva de los gastroent erólogos (REVISIÓN)
Vargo JJ.
Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004 Apr;14(2):313-23

El uso de propofol para endoscopia gastrointestinal ha dejado el campo de la experimentación y es ahora una alternativa disponible para sedación estándar y analgesia. En las manos de gastroenterólogos apropiadamente entrenados y de enfermeras registradas, el propofol ha demostrado ser superior a la sedación estándar y a la analgesia en términos de parámetros de satisfacción del paciente, comodidad y recuperación más corta. Estudios comparativos lo han encontrado tan seguro como los regímenes que son utilizados para sedación estándar y analgesia. Su estrecha ventana terapéutica exige que lo administre personal especialmente entrenado que no esté directamente involucrado en los procedimientos endoscópicos. Datos de costo-efectividad sugieren que el propofol es superior a la sedación convencional y analgesia, aún con el uso de personal adicional. La importancia de la evaluación clínica pre-procedimiento y el monitoreo apropiado no pueden ser mas enfatizados. El endoscopista debe tener un conocimiento completo de la farmacología de los agentes utilizados para sedación y el entrenamiento necesario para reconocer y manejar la sobresedación. Numerosos grupos reguladores están cuidadosamente escrutando la práctica de sedación y analgesia. Parece que el monitoreo ventilatorio será requerido por lo menos para un subgrupo de pacientes. Aunque la hipercapnia y la apnea pueden ser confiablemente medidas, las preguntas más importantes a responder son si tal monitoreo afecta el desenlace clínico del paciente y qué pacientes están bajo riesgo de apnea e hipoventilación alveolar.

Uso de la anestesia local en colecistectomía laparoscópica
Inan A, Sen M, Dener C.
World J Surg. 2004 Aug;28(8):741-4

Este estudio tuvo por objeto estudiar los efectos y el tiempo de la anestesia local durante cirugía laparoscópica en términos de dolor postoperatorio, náusea y la necesidad de opioides y antieméticos. Este estudio prospectivo se llevo a cabo en 142 pacientes que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica. Anestesia local perioperatoria no fue administrada a 53 pacientes (grupo A). En 46 pacientes (grupo B), la piel, el tejido subcutáneo, la fascia y el peritoneo parietal fueron infiltrados con 0.5% de bupivacaína HCl, en los sitios de inserción del trócar antes de la inserción de éste. La anestesia local perioperatoria no fue administrada a 53 pacientes (grupo A). En 46 pacientes (grupo B), la piel, el tejido subcutáneo, la fascia y el peritoneo parietal fueron infiltrados con 0.5% de bupivacaína HCl, en los sitios de inserción del trócar antes de la inserción de éste. La anestesia local fue administrada a 43 pacientes en dosis iguales en los mismos sitios y de la misma manera al final de la cirugía (grupo C). El mayor requerimiento de analgésicos en los pacientes del grupo A fue, desde el punto de vista estadístico, significativamente más alto cuando se comparó con los pacientes del grupo B y C. La dosis promedio de analgésicos postoperatorios fue significativamente mayor en el grupo B que en el grupo C. El tiempo para el primer antiemético fue significativamente más corto en el grupo A que en el grupo C. Aplicando anestesia local en la piel, el tejido subcutáneo, la fascia y el peritoneo parietal en los sitios del trocar reduce el requerimiento de analgésicos postoperatorios y la intensidad del dolor. Esta estrategia es más efectiva cuando se aplica al final de una operación en lugar de hacerlo al comienzo.

Estrategias para anestesia de pacientes ambulatorios (REVISIÓN)
Gupta A.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004 Dec;18(4):675-92

Con la expansión de la cirugía ambulatoria en el mundo occidental durante los últimos 10 años, se ha hecho cada vez más importante identificar a los pacientes con riesgo de complicaciones perioperatorias y utilizar métodos apropiados para la reducción de estos riesgos. La investigación confidencial de las muertes perioperatorias fue uno de los primeros programas nacionales instituidos para identificar los pacientes con riesgo después de la operación. Aunque el énfasis para esta investigación inicial se centró sobre la mortalidad perioperatoria, recientes desarrollos se han enfocado insistentemente en la identificación de eventos perioperatorios mórbidos. El primer gran estudio prospectivo sobre pacientes ambulatorios encontró una muy baja incidencia de muerte después de cirugía ambulatoria, pero con la aceptación de pacientes de alto riesgo para cirugía ambulatoria en años recientes, es probable que la morbilidad perioperatoria se incremente en el futuro. Por lo tanto, la identificación del paciente con riesgo es importante para aplicar estrategias conocidas para disminuir estos riesgos. Primero necesitamos saber qué herramientas están disponibles para detectar estos pacientes “en riesgo”. Desafortunadamente, muchas de las herramientas utilizadas son muy subjetivas y carecen de sensibilidad y especificidad. En este capítulo se ha realizado un intento por destacar los riesgos relacionados con la cirugía, la anestesia, el paciente y el procedimiento y finalmente el papel de los dirigentes. Luego se discuten las estrategias que pudieran reducir los riesgos perioperatorios generales y cardiorrespiratorios en el paciente quirúrgico ambulatorio. Muchas de estas estrategias son derivadas de los pacientes internos ya que están haciendo falta datos apropiados en pacientes ambulatorios. Los estudios futuros deberán enfocarse por lo tanto, sobre datos derivados de estudios de pacientes ambulatorios y estudios prospectivos, aleatorios y a doble ciego en una gran población de pacientes para primero identificar el paciente con riesgo y subsecuentemente utilizar las drogas y las técnicas que reducen estos riesgos perioperatorios.

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