Volumen 4, Número 6 CONVERSACIONES SAMBA - Página 1     Noviembre del 2004

ÚNASE A LA DISCUSIÓN - VOLVER ARRIBA


¿Tiene Ud. un caso problema o una situación en anestesia ambulatoria acerca de los cuales quisiera algún consejo? ¿Le gustaría responder a las preguntas planteadas por terceros referentes a temas de anestesia ambulatoria? ¿Tiene Ud. comentarios u opiniones acerca de cualquier tópico relacionado con anestesia ambulatoria que le gustaría compartir con otros profesionales? Si ha respondido "si" a cualquiera de las preguntas mencionadas, entonces, "Únase a la discusión" aquí.

Para entrar en la discusión con una pregunta, respuesta o comentario, por favor contáctenos. Su pregunta/respuesta/comentario será publicado en esta sección del siguiente número disponible de CONVERSACIONES SAMBA. Por favor incluya su nombre (o iniciales), ciudad y estado, si Ud. desea que sean publicados. Por favor tenga en cuenta que debido al alto volumen de preguntas que recibimos, hay siempre una demora de 1 ó 2 meses antes de que la pregunta pueda ser publicada.

Las preguntas y respuestas de los meses anteriores están disponibles en la página en la red. Si Ud. tiene algunos comentarios referentes a las preguntas de meses anteriores, por favor envíelos a Discusión SAMBA y serán publicados aquí el mes próximo.

¿¿ - PREGUNTA DEL MES PASADO CON SUS RESPUESTAS - ?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

Los inhibidores Cox-2, como Celebrex (celecoxib), Vioxx (rofecoxib) y Bextra (valdecoxib) son ahora muy populares. Son alabados por su perfil de seguridad, con efectos secundarios antiplaquetarios, renales y gastrointestinales reducidos, si no ausentes.

Sin embargo, algunos de nuestros cirujanos están nerviosos acerca de si los pacientes deben continuar tomando estos agentes preoperatoriamente ¿Hemos llegado a la etapa donde podremos instruir con seguridad a nuestros pacientes a tomar sus inhibidores Cox-2 el día de la cirugía antes de venir al centro de cirugía ambulatoria? ¿O deberemos continuar la práctica tradicional, prevaleciente con los AINEs estándar, de advertir a los pacientes que descontinúen sus drogas Cox-2 durante algún período antes de la cirugía?

-- De: Gary Kantor, MD., Cleveland, OH

RESPUESTA 1:

Los inhibidores selectivos Cox-2, (celecoxib y valdecoxib), un nuevo grupo de drogas antiinflamatorias y analgésicas, fueron desarrollados para evitar algunos de los efectos colaterales asociados con las drogas antiinflamatorias tradicionales no específicas no esteroideas (AINEs). Los inhibidores selectivos Cox-2 parecen tener eficacia analgésica similar a los AINEs no específicos; sin embargo, ellos no afectan la función plaquetaria y reducen el riesgo de ulceración gastrointestinal. Es de notar que los efectos cardiovasaculares y renales de los inhibidores selectivos COX-2 aún permanecen en controversia. Se sugiere que los efectos cardio-renales de los inhibidores COX-2 selectivos son similares a los AINEs no específicos. Rofecoxib fue recientemente retirado del mercado por presentar una mayor incidencia de efectos adversos cardiovasculares.

Debido a que los inhibidores COX-2 selectivos no afectan la agregación plaquetaria y por lo tanto no afectan el sangrado perioperatorio, pueden administrarse confiablemente en el preoperatorio. Sin embargo, una de las mayores preocupaciones con el uso perioperatorio de los inhibidores COX-2 selectivos es el riesgo asociado con retardo en la cicatrización ósea y de ligamentos. Esta es una de las razones por las cuales muchos cirujanos ortopédicos son reacios a utilizar inhibidores COX-2 selectivos para procedimientos quirúrgicos en los que el retardo en la cicatrización ósea es una preocupación. Sin embargo, los efectos de los inhibidores COX-2 selectivos sobre la cicatrización ósea y de ligamentos aún permanecen en controversia ya que no hay un buen estudio clínico disponible.

En resumen, los inhibidores selectivos COX-2 no requieren descontinuarse antes de la cirugía (a no ser que haya preocupación por retardo en la cicatrización ósea y de ligamentos). De hecho, las dosis pueden requerir incrementos en el preoperatorio para alcanzar un alivio del dolor superior en el postoperatorio (por ejemplo, si al paciente se le está administrando celecoxib 200 mg por día, tendría que incrementarse a 400 mg en el preoperatorio). Además, tienen que administrarse regularmente “las 24 horas del día”, con opioides utilizados como analgésicos de “rescate” en la modalidad “según sea necesario”. Aún más, la combinación de inhibidores selectivos COX-2 con técnicas de anestesia local proporcionan alivio superior del dolor. Basados en numerosas publicaciones, las dosis de celecoxib son 400 mg en el preoperatorio seguido de 200 mg dos veces al día, y de valdecoxib 40 mg en el preoperatorio seguido de 20 mg dos veces al día. Debido a que ambos, los AINEs no específicos y los inhibidores selectivos COX-2 actúan inhibiendo la isoenzima COX-2, es imperativo que los dos grupos de drogas no sean administrados simultáneamente. Por ejemplo, si el paciente ha recibido un inhibidor selectivo COX-2 en el preoperatorio, no es necesario administrar ketorolac intraoperatoriamente.

-- De: Girish Joshi, M.D., Dallas, TX

PREGUNTA 2:  

Estamos considerando hacer histerectomías vaginales en nuestro centro ambulatorio. Nuestras preocupaciones están relacionadas con el manejo de la potencial pérdida sanguínea y el manejo del dolor post operatorio. ¿Hay algunas pautas con relación a efectuar histerectomías vaginales en un ASC? Esto incluye ambas histerectomías, laparoscópica asistida y vaginal estándar e incluiría una estadía de 24 horas.  

En nuestra instalación, 95% de los casos son efectuados como ambulatorios, siendo dados de alta hospitalaria directamente desde el centro, generalmente después de una hora de su cirugía. Sin embargo, en ocasiones operamos un caso que requiere que el paciente permanezca en la instalación toda la noche, donde es vigilado por monitor y atendido por una enfermera registrada, con el respaldo de un médico disponible vía telefónica. Estos son usualmente procedimientos como colecistectomía laparoscópica y cirugía del hombro. El paciente generalmente permanece toda la noche para el manejo de su dolor, especialmente si vive muy lejos del centro. Hay también pacientes ocasionales que presentan náusea y/o vómito incontrolable y ellos también se quedan hasta que se ha controlado. Por lo tanto, predeciría que un alto porcentaje de pacientes por histerectomía vaginal requeriría una estadía de 24 horas para observar el sangrado y/o controlar el dolor con la opción de transferirlas al hospital (que se encuentra justo al atravesar la calle) si es necesario.

-- De: William E. Strong, MD., Provo, UT

RESPUESTA 2:

Ud. ha mencionado que su grupo está considerando hacer histerectomías laparoscópicas vaginal asistida y estándar en su centro quirúrgico ambulatorio y que incluiría la permanenecia del paciente en sus instalaciones hasta las 24 horas después de la cirugía. Como Ud. ha señalado correctamente sería necesaria la vigilancia postoperatoria y observación por una enfermera registrada, con un médico de respaldo. No tengo conocimiento de algunas pautas o guías para hacer histerectomías vaginales en una instalación ASC. Sin embargo, yo sé de ginecólogos que trabajan en hospitales privados y que envían a sus pacientes al día siguiente de haberlos sometido a histerectomía laparoscópica vaginal asistida o estándar, si los pacientes están estables. Obviamente tendrá Ud. que asegurarse de que el paciente no tenga sangrado en curso o anticipado, que esté hemodinámicamente estable, se sienta confortable y con control adecuado del dolor, no tenga náusea/vómito, esté preferiblemente evitando voluntariamente orinar y se mantenga despierto, alerta y con buena orientación antes de su egreso de la instalación ASC la mañana después de la cirugía. Es de mucha tranquilidad saber que si fuese necesario, usted tiene la opción de transferir al paciente al hospital, que se encuentra al atravesar la calle.

-- De: Ashu Wali, M.D., F.F.A.R.C.S.I., Houston, TX


¿¿ - PREGUNTAS DE ESTE MES -?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA:

Yo trabajo con un cirujano plástico que insiste en efectuar múltiples procedimientos en sus pacientes incluyendo liposucción, obteniendo desde 6 hasta 10 litros de grasa, cirugía estética de la cara, reducción de los pliegues en el abdomen etc. dando como resultado la transferencia del paciente hacia el hospital más cercano para transfusiones de sangre. Estoy seguro de que esto no es para cirugía de un mismo día. Las operaciones toman generalmente entre 5 y 8 horas. ¿Pautas? ¿Sugerencias? ¡Cómo debiera yo convencerlo de que esta cantidad de liposucción es PELIGROSA!.

-- De: Anónimo

VOLVER ARRIBA