Volumen 3, Número 12 CONVERSACIONES SAMBA - Página 3   Mayo del 2004

ANESTHESIA AND ANALGESIA - VOLVER ARRIBA

El rofecoxib perioperatorio mejora la recuperación temprana después de herniorrafia ambulatoria
Hong Ma, MD, PhD, Jun Tang, MD, Paul F. White, MD, PhD, FANZCA, ,Alan Zaentz, MD, Ronald H. Wender, MD, Alexander Sloninsky, MD, Robert Naruse, MD, Robert Kariger, MD, Raymond Quon, Dennis Wood, MD y Brendan J. Carroll, MD Section Editor
Anesth Analg 2004;98:970-975

Los analgésicos no opiodeos se han vuelto inmensamente populares como parte del régimen multimodal para el manejo del dolor en el ambiente ambulatorio. Diseñamos este estudio aleatorio, a doble ciego, controlado con placebo para evaluar el efecto de la administración perioperatoria del inhibidor de la ciclo-oxigenasa-2, el rofecoxib, sobre la evolución del paciente después de herniorrafia inguinal. Con su consentimiento, sesenta pacientes ambulatorios sometidos a cirugía electiva de reparación de hernia fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos de tratamiento: control (vitamina C, 500 mg) o rofecoxib (rofecoxib, 50 mg). La primera dosis oral de la medicación del estudio fue administrada 30 - 40 minutos antes de entrar a la sala de operaciones y una segunda dosis de la misma se administró en la mañana del primer día postoperatorio. Los tiempos de recuperación, las puntuaciones del dolor postoperatorio, la necesidad de analgésicos de "rescate" y los efectos secundarios fueron registrados a intervalos de 1- a 10 minutos antes del egreso de la sala de recuperación. Se efectuaron evaluaciones de seguimiento a las 36 horas, 7 días y 14 días después de la cirugía para valorar el dolor post-egreso hospitalario, requerimientos analgésicos, reanudación de las actividades normales, así como la satisfacción del paciente con el manejo de su dolor postoperatorio. El rofecoxib disminuyó significativamente los tiempos de recuperación temprana, llevando a un retorno al hogar más rápido después de la cirugía (88 + 30 versus 126 + 44 minutos, P < 0.05). Cuando se comparó con el grupo de control, la puntuación mediana de los pacientes [rango] de la calidad de recuperación fue también significativamente mayor en el grupo de rofecoxib (18 [14 - 18] versus 16 [16 [13 - 18], P < 0.05). En el período de pre-egreso, un porcentaje significativamente mayor de pacientes requirieron medicaciones de rescate para el dolor en el grupo de control (67% versus 37% en el grupo de rofecoxib, P < 0.05). En la valoración del seguimiento a la hora 36, los pacientes tratados con rofecoxib reportaron sus requerimientos analgésicos orales significativamente reducidos (0 [0 - 20] versus 9 [16 [1 - 33], píldoras P < 0.05) y más bajas puntuaciones de dolor máximo, resultando en mayor satisfacción del paciente en el manejo de su dolor post-operatorio (3 [1 - 4] versus 2 [0 - 3], P < 0.05). Sin embargo, no hubo diferencias en los tiempos requeridos para reasumir sus actividades cotidianas. En conclusión, el rofecoxib perioperatorio, 50 mg per os, disminuyó significativamente el dolor postoperatorio y la necesidad de medicación analgésica de rescate, llevando a una recuperación más rápida y de mejor calidad después de la cirugía ambulatoria por hernia. Sin embargo, el uso perioperatorio del rofecoxib falló en mejorar los resultados finales de la recuperación en el período post-egreso.
Implicaciones: El rofecoxib (50 mg per os), administrado antes y después de la cirugía, fue efectivo en mejorar el manejo del dolor postoperatorio, así como la rapidez y la calidad de la recuperación después de una herniorrafía inguinal ambulatoria. Sin embargo, falló en acelerar la reanudación post-egreso de las actividades cotidianas.
 

El modafinil mejora la recuperación después de la anestesia general
Ghassem E. Larijani, PharmD, Michael E. Goldberg, MD, Mohammadreza Hojat, PhD, Behnam Khaleghi, MD, Jeffrey B. Dunn, MD y Alex T. Marr, CRNA
Anesth Analg 2004;98:976-981

La recuperación de la anestesia general involucra frecuentemente sedación residual, mareo, fatiga y falta de energía que puede durar de horas a días. El modafinil es una droga promotora del despertar aprobada para pacientes con excesiva somnolencia durante el día asociada con narcolepsia. Evaluamos el efecto de una dosis única de modafinil (200 mg) y placebo en pacientes recuperándose de anestesia general. Treinta y cuatro sujetos participaron en este estudio prospectivo, aleatorio, a doble ciego aprobado por nuestro IRB. Preoperatoriamente a los pacientes se les solicitó valorar varios síntomas que habían experimentado durante las 24 horas previas utilizando una escala verbal análoga (VAS) de 0 a 10 así como una escala discreta cuando se les indicara. Postoperatoriamente, una vez que el paciente estuviera capacitado para tolerar la ingesta oral y para cumplir con nuestros criterios institucionales de egreso, la droga del estudio (modafinil 200 mg o placebo) fue administrada con un sorbo de agua. Los pacientes fueron contactados 24 (1) horas después de la dosificación para evaluar los síntomas del post-egreso. Los pacientes en el grupo de placebo reportaron significativamente mayor fatiga postoperatoria (4. 8 [3.3] versus 1.4 [1.8), agotamiento (4.3 [3.3] versus 2.4 [3.1]), o el grado en que se sintieron agotados (4.7 [3.6] versus 2.9 [2.4]). Significativamente más pacientes reportaron fatiga de moderada a severa en el grupo de placebo (65% versus 12%). Dos expresiones principales de "alerta" y "energía" fueron expresadas por 71% de los pacientes que recibieron modafinil versus 18% de los que estaban recibiendo placebo. Los pacientes que se están recuperando de la anestesia general pueden beneficiarse significativamente de la administración de modafinil.  
Implicaciones: El Modafinil reduce significativamente la fatiga y mejora la sensacione de alerta y energía en los pacientes post operatorios. Los pacientes recuperándose de anestesia general pueden significativamente beneficiarse con la administración de modafinil.

El vapor caliente incrementa el efecto anestésico tópico de la lidocaína
Young-Chang P. Arai, MD y Wasa Ueda, MD
Anesth Analg 2004;98:982-985

El vapor caliente ha sido utilizado para la hidratación de la piel, por lo tanto incrementa su permeabilidad. Estudiamos en 14 voluntarias, si el pre-tratamiento de la piel con una toalla impregnada en vapor caliente (a 45°C) durante 5 minutos, pudiera incrementar el efecto anestésico de una cinta de lidocaína tópica. Después que cada voluntaria recibió el pre-tratamiento de la piel en uno de sus antebrazos, la cinta de lidocaína se aplicó durante 30 minutos en ambos, el antebrazo tratado y el no tratado. La anestesia superficial fue valorada por medio de registros del número de experiencias dolorosas durante 5 pinchazos efectuados con una aguja de calibre 27. Para valorar la anestesia de la capa más profunda, se efectuó la inserción única de una aguja de calibre 27 a una profundidad de 3 mm y el dolor fue valorado por medio de la escala visual análoga (EVA). Hubo significativas reducciones en las puntuaciones de la anestesia superficial (mediana [rango]: brazo tratado, 2 [0 - 5], versus brazo no tratado, 4 [1 - 5]; P < 0.01) y las puntuaciones EVA de la inserción profunda (mediana [rango]: brazo tratado, 4.5 [0 - 8], versus brazo no tratado, 8 [2 - 10]; P < 0.01). En conclusión, la aplicación de una toalla impregnada con vapor caliente incrementó el efecto anestésico de una cinta de lidocaína tópica.
Implicaciones: Demostramos que en voluntarios, el pre-tratamiento de la piel con una toalla impregnada con vapor caliente (a 45°C), incrementó el efecto anestésico de una cinta de lidocaína tópica.

Satisfacción del paciente con la valoración preoperatoria en una Clínica de Valoración Preoperatoria
David L. Hepner, MD, Angela M. Bader, MD, Shelley Hurwitz, PhD, MS, MA, Michael Gustafson, MD, MBA y Lawrence C. Tsen, MD Section Editor
Anesth Analg 2004;98:1099-1105

Las clínicas de valoración preoperatoria coordinan la atención pre-quirúrgica, anestésica, de enfermería y de laboratorio. Si bien se ha observado que estas clínicas lideran en eficiencia en el cuidado perioperatorio, la experiencia del paciente y la satisfacción con las Clínicas de Valoración Preoperatoria no ha sido evaluada. Distribuimos un cuestionario de una página para consignar la satisfacción con el personal clínico y no clínico, a pacientes que recurrieran a nuestra Clínica de Valoración Preoperatoria, durante tres períodos de tiempo distintos. Dieciocho preguntas diferentes tenían cinco opciones en la escala de Likert dentro del rango desde excelente (5) hasta pobre (1). Alcanzamos un 71.4% de índice de recolección. El promedio para la subescala que indicaba satisfacción general fue 4.48 + 0.67 y el promedio para el instrumento total fue de 4.46 + 0.55. Aunque las más altas puntuaciones fueron dadas para las subescalas describiendo la anestesia, enfermería y laboratorio, solamente la subescala para anestesia mejoró con el tiempo (P = 0.007). La subescala que involucró información y comunicación tuvo la más alta correlación con la subescala de satisfacción en general (r = 0.76; P < 0.0001). La satisfacción con la duración total de la visita clínica (3.71 + 1.26) fue insignificantemente menor (P < 0.0001) que la satisfacción hacia los otros puntos. Los autores concluyen que el médico y los aspectos funcionales de la visita preoperatoria tienen un impacto significativo sobre la satisfacción del paciente, con información y comunicación versus la cantidad total de tiempo gastado constituyendo los más positivos y negativos componentes, respectivamente.
Implicaciones: La satisfacción del paciente puede servir como un importante indicador de la calidad del cuidado preoperatorio proporcionado en las Clínicas de Valoración Preoperatoria. La información y la comunicación, de ambos proveedores de servicios, clínicos y no clínicos, permanecen como los más importantes componentes positivos y la duración total de la visita de la clínica representa el componente más negativo de la satisfacción del paciente en una Clínica de Valoración Preoperatoria.
 

La ketamina preoperatoria mejora la analgesia postoperatoria después de la cirugía ginecológica laparoscópica
Rebecca F. K. Kwok, FANZCA, Jean Lim, FHKCA, Matthew T. V. Chan, FANZCA, Tony Gin, MD, FRCA, FANZCA y Wallace K. Y. Chiu, FRCA
Anesth Analg 2004;98:1044-1049

En este estudio evaluamos el efecto preventivo de una pequeña dosis de ketamina en el dolor postoperatorio de la herida. En un estudio aleatorio, a doble ciego, controlado, comparamos el requerimiento analgésico en pacientes que recibieron ketamina pre-incisional, con ketamina después del cierre de la piel o placebo después de cirugía ginecológica laparoscópica. Ciento treinta y cinco pacientes fueron asignadas aleatoriamente a recibir ketamina pre-incisional o postoperatoria 0.15 mg/kg o solución salina intravenosa. La técnica anestésica fue estandarizada. Los pacientes fueron entrevistados regularmente hasta 4 semanas después de la cirugía. La puntuación del dolor, el consumo de morfina, los efectos colaterales y la puntuación de la calidad de la recuperación fueron registrados. Los pacientes que recibieron ketamina pre-incisional tuvieron una puntuación de dolor más baja durante las primeras 6 horas después de la operación, comparado con el grupo postoperatorio (P = 0.001) o el de placebo (P < 0.001). El promedio (95% de intervalo de confiabilidad) del tiempo para el primer requerimiento de analgésico en el grupo de preincisión, 1.8 horas (1.4 - 2.1), fue más largo que en el grupo postoperatorio, 1.2 horas (0.9 - 1.5; P < 0.001), o el grupo placebo, 0,7 horas (0.4 - 0.9; P < 0.001), El consumo promedio de morfina + DE en el grupo pre-incisional, 1.5 + 2.0 mg, fue menor que el del grupo postoperatorio, 2.9 + 3.1 mg (P = 0.04) y que el del grupo de placebo, 3.4 + 2.7 mg (P = 0.003). No hubo diferencia significativa entre los grupos con respecto a variables hemodinámicas o efectos colaterales. Ningún paciente se quejó de alucinaciones o pesadillas. Concluimos que una pequeña dosis de ketamina no es solamente segura, sino que también proporciona analgesia preventiva en pacientes sometidas a cirugía ginecológica laparoscópica.
Implicaciones: En mujeres sometidas a cirugía ginecológica laparoscópica, una pequeña dosis preoperatoria de ketamina (0,15 mg/kg) produjo analgesia preventiva. No hubo efectos colaterales hemodinámicos y psicológicos significativos con esta dosis.

ANESTHESIOLOGY - VOLVER ARRIBA

La hipoxemia recurrente en niños jóvenes con apnea obstructiva del sueño está asociada con reducción del requerimiento opioideo para analgesia
Brown, Karen A., MD,; Laferrière, André B.A. y Moss, Inmanuela Ravé MD, PhD.
Anesthesiology : Volume 100(4) April 2004 pp 806-810

Información previa: La apnea obstructiva del sueño en niños está frecuentemente asociada con hipoxemia recurrente durante el sueño. En animales en desarrollo el contenido de neuropéptidos opioides centrales es elevado y los receptores opioideos están regulados hacia el aumento después de hipoxia recurrente. Los autores hipotetizaron que los niños con hipoxemia recurrente debida a la apnea obstructiva del sueño pudieran tener alterada la funcionalidad opioidea central que podría afectar su respuesta a las drogas opioides. Utilizando una base de datos retrospectiva, valoramos la relación de la edad y la saturación preoperatoria de oxígeno con la dosis postoperatoria de morfina acumulada administrada para analgesia en niños con apnea obstructiva del sueño sometidos a adenotonsilectomía.
Métodos: Los criterios de inclusión fueron (1) adenotonsilectomía para apnea obstructiva del sueño; (2) ninguna patología concomitante; (3) administración intraoperatoria de drogas opioides de corta duración; (4) extubación endotraqueal al despertar en la sala de operaciones; y (5) morfina como el analgésico parenteral postoperatorio.
Resultados: Cuarenta y seis niños (16 niñas) cumplieron con los criterios de inclusión. La edad y la más baja saturación de oxígeno arterial preoperatorio (SaO 2), ya sea individualmente (P = 0.023, P = 0.0003, respectivamente) o en combinación (P = 0.00009), exhibieron una significativa correlación con la dosis de morfina requerida para analgesia. Cuatro de estos niños, con edades de 26.5 + 13.2 meses, con el punto más bajo de SaO₂ preoperatoria de 70.3 + 12.9%, no requirieron ninguna dosis de morfina postoperatoria para analgesia del todo.
Conclusiones: Los autores especulan que el reducido requerimiento de morfina para analgesia en niños que demuestren desaturación de oxígeno asociado con severa apnea obstructiva del sueño puede estar relacionado con su corta edad y a una regulación aumentada de los receptores opioideos centrales como consecuencia de la hipoxemia recurrente. Al evaluar la apnea obstructiva del sueño en niños, la determinación preoperatoria del punto más bajo de SaO₂ es importante para predecir la dosificación opioidea postoperatoria requerida para analgesia.
 

¿El uso del Índice Biespectral Electroencefalográfico o del Índice de Potencial Evocado Auditivo, facilitan la recuperación después de la anestesia con desflurano en anestesia ambulatoria?
White, Paul F. Ph.D., M.D., F.A.N.Z.C.A.; Ma, Hong M.D., Ph.D.; Tang, Jun M.D.; Wender, Ronald H. M.D.; Sloninsky, Alexander M.D.; Kariger, Robert M.D.
Anesthesiology : Volume 100(4) April 2004 pp 811-817

Información previa: Análogo al monitor del Índice Bispectral® (BIS®), el monitor del Potencial Evocado Auditivo proporciona un índice electroencefalográfico derivado (AAI), el cual supuestamente se correlaciona con los efectos depresivos del sistema nervioso central de las drogas anestésicas. Este estudio clínico fue diseñado para probar la hipótesis de que la monitorización intraoperatoria cerebral guiada por el valor del Índice Bispectral®, o del AAI facilitaría la recuperación de la anestesia general comparado con las prácticas de monitorización clínica estándar en anestesia ambulatoria.
Métodos: Sesenta pacientes ambulatorias sometidas a cirugía ginecológica laparoscópica fueron asignadas en forma aleatoria, con su consentimiento, a uno de tres grupos de estudio: (1) control (práctica estándar), (2) guiadas con el Índice Bispectral®, o (3) guiadas con el AAI. La anestesia fue inducida con 1.5 - 2.5 mg/kg de propofol y 1 - 1.5 µg/kg de fentanyl administrado intravenosamente. Se administró desflurano al 3%, en combinación con 60% de óxido nitroso en oxígeno para el mantenimiento de la anestesia general. En el grupo de control, la concentración inspirada del desflurano fue variable basada en signos clínicos estándar. En los grupos guiados con el Índice Bispectral®, o el AAI, las concentraciones inspiradas del desflurano fueron tituladas para mantener los valores del Índice Bispectral® o del AAI en los rangos tomados como objetivo de 50 - 60 y 15 - 25 respectivamente. Los valores del Índice Bispectral® y del AAI, las variables hemodinámicas y las concentraciones de final de espiración del desflurano fueron registradas a intervalos de 5 minutos durante el período de mantenimiento. Los tiempos de despertar y recuperación para alcanzar los criterios de evaluación clínicos finales fueron registrados a intervalos de 1 a 10 minutos. Las puntuaciones “White fast-track” y la escala modificada de Aldrete fueron valoradas al llegar a la unidad de cuidados post-anestésicos y la calidad de la escala de recuperación fue evaluada en el momento del egreso hospitalario al hogar.
Resultados: Una correlación positiva fue encontrada entre los valores del AAI y del Índice Bispectral® durante el período de mantenimiento. El promedio de los valores del Índice Bispectral® y del AAI (promedio + desviación estándar)durante el período de mantenimiento fue significativamente más bajo en el grupo de control (BIS, 41 + 10; AAI, 11 + 6) comparado con el grupo guiado con Índice Bispectral® (BIS, 57 + 14; AAI, 18 + 11) y el guiado con el AAI (BIS, 55 + 12; AAI, 20 + 10). La concentración final espirada de desflurano estuvo significativamente reducida en los grupos guiados con Índice Bispectral® (2.7 + 0.9%) y con AAI (2.6 + 0.9%) comparado con el grupo de control (3.6 + 1.5%). Los tiempos de despertar (apertura de los ojos) y del egreso hospitalario fueron significativamente más cortos en los grupos guiados con Índice Bispectral® (7 + 3 y 132 + 39 minutos, respectivamente) y con AAI (6 + 2 y 128 + 39 minutos, respectivamente) comparado con el grupo de control (9 + 4 y 195 + 57 minutos, respectivamente). Más importante, la mediana [rango] de las puntuaciones para la calidad de recuperación fueron significativamente mayores en los grupos guiados con Índice Bispectral® (18 [17 - 18]) y con AAI (18 [17 - 18]) cuando se comparan con el grupo de control (16 [10 - 18]).
Conclusión: Comparado con la práctica de monitorización estándar de anestesia, el uso concomitante del monitorización con Potencial Evocado Auditivo e Índice Bispectral® puede mejorar la titulación del desflurano durante anestesia general, llevando a un mejor perfil de recuperación después de cirugía ambulatoria.

¿Pueden la ropivacaína y la levobupivacaína ser utilizadas como dosis de prueba durante anestesia regional?
Owen, Medge D., MD; Gautier, Philippe, M.D.; Hood, David D., M.D.
Anesthesiology : Volume 100(4) April 2004 pp 922-925

Información previa: La toxicidad sistémica más baja reportada con ropivacaína y levobupivacaína puede producir una percepción menos confiable de una inyección intravenosa inadvertida durante la anestesia regional. Este estudio fue efectuado para determinar si la ropivacaína y levobupivacaína son adecuadas para uso como dosis de prueba intravenosa al evaluar los síntomas del sistema nervioso central después de inyectar un bolo intravenoso.
Métodos: La aprobación institucional y consentimiento válido fueron otorgados para el estudio. Ciento veinte pacientes programados para ser sometidos a cirugía electiva fueron asignados aleatoriamente a recibir 5 ml de solución salina intravenosa, 100 mg de lidocaína, 25 mg de ropivacaína o 25 mg de levobupivacaína antes de la anestesia. Los pacientes reportaron síntomas del sistema nervioso central después de la inyección y fueron monitorizados buscando cambios hemodinámicos.
Resultados: La ropivacaína intravenosa o la levobupivacaína produjeron síntomas del sistema nervioso central en solamente 52% y 57% de los pacientes, respectivamente, comparado con 87% de los pacientes después de lidocaína (P < 0.02). A pesar de las instrucciones preparatorias, muchos pacientes que recibieron ropivacaína o levobupivacaína no fueron espontáneos para reportar voluntariamente los síntomas por percibirlos sutiles y lo admitieron solo posteriormente durante un cuestionario en profundidad realizado por el investigador.
Conclusiones: Las soluciones simples de ropivacaína y la levobupivacaína (25 mg) no son adecuadas para el uso como dosis de prueba intravenosas durante anestesia regional porque los síntomas del sistema nervioso central son insuficientes. Cuando se utilizan ropivacaína y levobupivacaína para anestesia regional, con el propósito de usarla como dosis de prueba, los autores recomiendan la adición de epinefrina a la solución anestésica local o el uso de un agente separado con características a nivel del sistema nervioso central más predecibles.

ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCANDINAVICA - VOLVER ARRIBA

Anestesia espinal para cirugía artroscópica de la rodilla
Y. Gürkan, H. Canatay, D. Özdamar, M. Solak y K. Toker
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48(4): 513 -7

Información previa y objetivo: El propósito del estudio fue comparar los efectos de agregar 50 µg de morfina, 25 µg de fentanil o solución salina a 6 mg de bupivacaína hiperbárica, en la analgesia postoperatoria y los tiempos de micción en pacientes sometidos a cirugía artroscópica de la rodilla bajo anestesia espinal.
Métodos: El estudio fue diseñado en una manera prospectiva, aleatoria, a doble ciego y controlado con placebo. Sesenta pacientes ASA I-II fueron aleatoriamente asignados a los siguientes tres grupos: Grupo BM: 6 mg de bupivacaína y 50 µg de morfina, Grupo BF: 6 mg de bupivacaína y 25 µg de fentanil y Grupo BS: 6 mg de bupivacaína y solución salina. Se efectuó una anestesia espinal selectiva en posición de decúbito lateral, con la rodilla a operar en posición dependiente durante 10 minutos.
Resultados: En todos los grupos se proporcionó anestesia satisfactoria durante la operación. Hubo diferencia estadísticamente significativa entre todos los grupos en los tiempos de micción [Grupo BM 422 + 161 min; Grupo BF 244 + 163 min; Grupo BS 183 + 54 min (promedio + desviación estándar)]. La incidencia de prurito fue significativamente mayor en el Grupo BM (80%) y BF (65%) en comparación con el Grupo BS (sin prurito) (P < 0.05). La incidencia de náusea estuvo significativamente incrementada en el Grupo BM (35%) en comparación con el Grupo BF (10%) y el Grupo BS (P < 0.05). El consumo de analgésicos fue significativamente mayor en el Grupo BS en comparación con los Grupos BM y BF (P < 0.01).
Conclusiones: Concluimos que durante la anestesia espinal, aun minidosis de morfina intratecal no son aceptables para pacientes de cirugía ambulatoria debido a efectos colaterales, especialmente el tiempo muy prolongado para orinar.

Convulsiones en la inducción anestésica con sevoflurano en niños menores
Akeson J, Didriksson I.
Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Apr;48(4):405-7

El incremento mundial en el uso del agente anestésico volátil sevoflurano para la anestesia pediátrica ha sido resultado principalmente de su bajo coeficiente de partición sangre/gas y baja irritabilidad de la vía aérea, proporcionando condiciones suaves para la rápida inducción de anestesia. Sin embargo, hay varios reportes clínicos y experimentales que sugieren una correlación entre la exposición a sevoflurano y convulsiones tónicas o clónicas generalizadas. Reportamos dos episodios clínicos de convulsiones asociadas con la inducción de anestesia con sevoflurano en niños. Caso I: durante la inducción de anestesia con sevoflurano con máscara facial, en un niño sano de tres años de edad, hubo movimientos parecidos a convulsiones clónicas simétricas de las extremidades superiores durante 60 segundos. Caso 2: durante la reinducción de anestesia con sevoflurano por sangrado profuso después de una adenoidectomía nasal, en una niña sana de 4 años de edad con historia familiar de epilepsia, tubo movimientos parecidos a convulsiones tónicas y clónicas simétricas durante 30 - 40 segundos en las extremidades superiores e inferiores. Ambos episodios cesaron espontáneamente. Aunque no se registró un electroencefalograma, no puede ser excluido que ambos episodios resultaran de la actividad convulsiva del sistema nervioso central. Basados en nuestras observaciones y reportes de otros sugerimos que, hasta que existan noticias ulteriores, el sevoflurano deberá ser evitado o por lo menos utilizado con mucho cuidado en pacientes en los que la actividad epiléptica clínica haya sido verificada o sea fuertemente sospechada.

Aplicación mejorada de la crema de lidocaína/prilocaína en niños. Un estudio aleatorio controlado prospectivamente de dos regímes de aplicación
Gad LN, Olsen KS, Lysgaard AB, Culmsee M.
Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Apr;48(4):491-7

Resumen: La canulación intravenosa en niños con edades entre 6 a 12 años es menos dolorosa después de 90 minutos de la aplicación de una crema de Lidocaína/Prilocaína seguida de un intervalo de 30 minutos sin crema, que la canulación inmediatamente después de 60 minutos de la aplicación.
Información previa: La aplicación durante sesenta minutos de una mezcla eutéctica de una crema de 25 mg g^-1 de lidocaína y 25 mg g^-1 prilocaína, es ampliamente utilizada en niños y adultos para aliviar el dolor producido por la canulación intravenosa. Sin embargo, estudios han señalado que éste no es el procedimiento óptimo en adultos. Inspirado en los resultados de estos estudios, el objetivo del presente estudio fue encontrar un régimen mejorado de aplicación para los niños.
Métodos: En este estudio prospectivo, aleatorio y a ciego sencillo, se incluyeron 60 niños caucásicos, con edades de 6 a 12 años, presentándose para una canulación intravenosa. Los niños fueron asignados bien fuera para una aplicación de 60 minutos de una crema anestésica seguida por la canulación intravenosa (Grupo A) o para una aplicación de 90 minutos seguida por un intervalo de 30 minutos antes de la canulación (Grupo B). No se administraron sedantes o analgésicos. Los niños valoraron su dolor por medio de una escala con cuatro caras.
Resultados: Las canulaciones intravenosas en el Grupo B fueron menos dolorosas que las canulaciones en el Grupo A (Prueba de Mann-Whitney, P = 0.01). No hubo diferencia entre los dos grupos en relación a problemas cuando se efectuaron las canulaciones.
Conclusiones : La canulación intravenosa después de la aplicación de la crema anestésica durante 90 minutos seguida por un intervalo de 30 minutos es menos dolorosa que la aplicación ampliamente utilizada de 60 minutos directamente seguida por la canulación.

Efecto de la aminofilina sobre el índice bispectral
Turan A, Memis D, Karamanlyoethlu B, PamukCu Z, Sut N.
Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Apr;48(4):408-11

Información previa: El propósito del presente estudio fue investigar los efectos de la aminofilina sobre el índice bispectral así como la recuperación clínica en pacientes anestesiados con sevoflurano.
Métodos: Sesenta pacientes con estatus de ASA I-II programados para cirugía electiva fueron enrolados en este estudio. La anestesia fue inducida con 2 mg kg^-1 de propofol y 0,5 mg kg^-1 de atracurium mantenidos con una relación de 1:1 de oxígeno y óxido nitroso y 2 - 2.5% de sevoflurano, manteniendo los valores del índice bispectral en 50 +/- 5. Durante los últimos 30 minutos de la operación no se administró ningún relajante muscular y la anestesia fue continuada sin disminuir la concentración anestésica. Después de la descontinuación del sevoflurano, se administró solución salina al Grupo P, y 5 mg kg^-1 de aminofilina al Grupo A. Los valores del índice bispectral, la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno se determinaron en todos los pacientes antes y cada minuto después de la inyección de la droga de prueba durante 15 minutos. Las siguientes variables fueron medidas en ambos grupos: apertura ocular, tiempo de extubación, respuesta a una orden, escala de Aldrete y ejecución de tres cálculos aritméticos simples.
Resultados: Entre los grupos, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la presión arterial media, SpO₂ y tiempo de anestesia. La frecuencia cardiaca fue estadísticamente mayor (P < 0.001) a los 2 a 6 minutos en el Grupo A cuando se comparó con el Grupo P. Los tiempos para la apertura ocular, la respuesta verbal, extubación y cálculo aritmético fueron significativamente más cortos (P < 0.001) en el Grupo A. Las puntuaciones en el índice bispectral fueron significativamente mayores en el Grupo A de 1 a 12 minutos después de la inyección de aminofilina cuando se comparó con el placebo (P< 0.001).
Conclusión: La recuperación de la anestesia con sevoflurano y las puntuaciones del índice bispectral son mejoradas en el período temprano cuando se administra aminofilina al emerger de la anestesia.

BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA - VOLVER ARRIBA

Dolor de garganta y ronquera después de anestesia intravenosa total
K. Maruyama, H. Sakai H. Miyazawa, N. Toda, Y Iinuma, N. Mochizuki, K. Hara y T. Otagiri
Br J Anaesth 2004; 92: 541–3

Información previa: El dolor de garganta y la ronquera son complicaciones frecuentes, pero no han sido estudiadas después de anestesia total intravenosa.
Métodos: Estudiamos prospectivamente 418 pacientes quirúrgicos con edades de 15 a 92 años, después de anestesia intravenosa total con propofol, fentanyl y ketamina para valorar los posibles factores asociados con dolor de garganta y ronquera.
Resultado: Encontramos dolor de garganta en 50% y ronquera en 55% de los pacientes inmediatamente después de la cirugía. Esto descendió al 25% para el dolor de garganta y 24% para la ronquera durante el día posterior a la cirugía. Ambos, el dolor de garganta y la ronquera fueron más frecuentes en las mujeres y cuando se usó el vaporizador de lidocaína. La presión del cricoides durante la laringoscopia estuvo inversamente asociada con el riesgo de dolor de garganta.
Conclusión: El conocimiento de estos factores puede reducir las complicaciones postoperatorias de la garganta y mejorar la satisfacción del paciente.

CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA - VOLVER ARRIBA

La eficacia de antagonistas de receptores 5-HT 3 combinados con droperidol para profilaxis de la náusea y el vómito postoperatorios es similar a su combinación con dexametasona. Un meta-análisis de pruebas aleatorias controladas
Ashraf S. Habib, MBBCH MSC FRCA, Habib E. El-Moalem, PhD y Tong J. Gan, MBBS FRCA FFARCS (I)
Canadian Journal of Anesthesia 51:311-319 (2004)

Propósito: El propósito de esta revisión cuantitativa sistemática es comparar la eficacia y efectos colaterales de combinar uno de los antagonistas de los receptores 5-HT 3 con droperidol o dexametasona para la profilaxis de la náusea y el vómito postoperatorios.
Métodos: Ejecutamos una búsqueda sistemática (Medline, Embase, y la Biblioteca Cochrane) para pruebas aleatorias controladas que compararan la eficacia antiemética de combinar uno de los 5-HT con droperidol o dexametasona versus 5-HT solo. Los criterios de valoración finales relevantes fueron la prevención de la náusea y el vómito postoperatorios tempranos (0 a 6 horas) y en general (0 a 24 horas), más los efectos colaterales. Los artículos que podían ajustarse a los criterios de inclusión se valoraron para inclusión y validez metodológica utilizando la escala de Oxford de tres párrafos, cinco puntos. El riesgo relativo y los números necesarios para tratar con intervalos de confiabilidad de 95% fueron calculados para cada combinación versus 5-HT solo. Las dos combinaciones fueron luego indirectamente comparadas. Un modelo de efectos al azar fue utilizado.
Resultados: Examinamos 41 estudios clínicos para análisis pero subsecuentemente excluimos ocho. Treinta y tres estudios con datos de 3.447 pacientes fueron analizados. Excepto por la náusea temprana con el 5-HT más droperidol, ambas combinaciones fueron significativamente más efectivas que el 5-HT para prevenir la náusea y el vómito postoperatorios tempranos o en general. No hubo diferencia en la eficacia antiemética entre las dos combinaciones. La incidencia de efectos colaterales frecuentemente reportados fue también similar en los dos grupos de combinaciones.
Conclusión: Concluimos que no hay diferencia estadística significativa en la eficacia antiemética o en el perfil de los efectos colaterales cuando uno de los 5-HT es combinado con cualquiera de los dos, droperidol o dexametasona, y que ambos regímenes de combinaciones son significativamente más efectivos que 5-HT solo.

Manejo basado en evidencia de la náusea y el vómito postoperatorios: una revisión
Ashraf S. Habib, MBBCH MSc FRCA y Tong J. Gan, MB FRCA
Canadian Journal of Anesthesia 51:326-341 (2004)

Propósito: Proporcionar pautas basadas en evidencia para la profilaxis y tratamiento de la náusea y el vómito postoperatorios.
Fuente: Literatura de pruebas aleatorias controladas, revisiones sistemáticas, análisis de regresión logística y opinión de expertos en el manejo de la náusea y el vómito postoperatorios.
Hallazgos principales: La etiología de la náusea y el vómito postoperatorios es multifactorial. Se han identificado factores de riesgo asociados al paciente, la anestesia y la cirugía. La profilaxis universal para la náusea y el vómito postoperatorios no justifica su costo. La identificación de los pacientes con alto riesgo de náusea y el vómito postoperatorios, permite tomar como objetivo para su profilaxis a los que más se beneficiarían de la misma. Ninguna profilaxis es necesaria para pacientes de bajo riesgo para náusea y vómito postoperatorios. Para los pacientes con moderado riesgo de náusea y vómito postoperatorios, la profilaxis utilizando un único antiemético o una combinación de dos agentes deberá ser considerado. Combinaciones dobles o triples de antieméticos deberán considerarse para pacientes con alto riesgo de náusea y vómito postoperatorios. Aún más, deberá ser adoptado un enfoque multimodal incorporando pasos para conservar bajos los riesgos de la línea de base en cuanto a náusea y vómito postoperatorios. El óptimo enfoque costo/efectividad en el manejo de la náusea y vómito postoperatorios diferirá entre un centro ambulatorio y un paciente internado en un ambiente hospitalario. Para el tratamiento de la náusea y el vómito postoperatorios establecidos en pacientes en los que falló la profilaxis, estos no deberán recibir una dosis repetida del antiemético profiláctico. En su lugar, deberá utilizarse una droga que actúe sobre un receptor diferente. Más allá de seis horas después de la cirugía, los pacientes pueden ser tratados con cualquiera de los agentes utilizados para profilaxis, excepto dexametasona y escopolamina transdérmica.
Conclusión: La náusea y el vómito postoperatorios son frecuentes después de la anestesia y cirugía. Proporcionamos pautas basadas en evidencia para el manejo de este problema basadas en la literatura disponible.

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Anestesia en pacientes ancianos con trastornos neurodegenerativos: consideraciones especiales
Burton DA, Nicholson G, Hall GM.
Drugs Aging. 2004;21(4):229-42

Las enfermedades neurodegenerativas son cada vez más frecuentes en pacientes ancianos, y presentan un reto anestésico particular. La mayoría de las personas por encima de los 70 años tienen algún grado de atrofia cerebral. La patogénesis de las enfermedades neurodegenerativas es debida a alteraciones en el transporte, degradación y agregación de proteínas. Las alteraciones fisiológicas que ocurren con el avanzar de la edad afectan ambas, la farmacocinética y la farmacodinámica de las drogas utilizadas en ancianos. Los cambios en la farmacocinética dan como resultado concentraciones de la droga incrementadas o disminuidas, dependiendo de las contribuciones variables de absorción, metabolismo y eliminación. La distribución de una droga depende de su unión protéica, gasto cardiaco y volumen sanguíneo, los cuales están todos alterados en los ancianos. También en los ancianos están afectados el metabolismo y la excreción de drogas debido a los cambios en la masa hepática y renal y el flujo sanguíneo. Un buen número de drogas son utilizadas en los trastornos neurodegenerativos, incluyendo los antidepresivos, benzodiazepinas, antipsicóticos, inhibidores de la acetilcolinesterasa y levodopa. La polimedicación es un problema frecuente, que puede llevar a interacciones adversas de drogas y a una exacerbación de la demencia. La levodopa, la bromocriptina y los antidepresivos tricíclicos son conocidos por causar hipotensión ortostática en pacientes con enfermedad neurodegenerativa. Los pacientes ancianos están expuestos a excesiva sedación con las benzodiazepinas en ambos períodos el pre y el postoperatorio; por lo tanto estas drogas deberán ser prescritas en dosis bajas. Para la inducción de anestesia general el profolol es un agente apropiado en pacientes con enfermedad neurodegenerativa, debido a su rápido metabolismo, pero puede no ser apropiado en pacientes con enfermedad de Parkinson ya que puede inducir movimientos espontáneos e involuntarios. Los agentes volátiles de inhalación deben ser administrados cuidadosamente en los ancianos, ya que son más sensibles a los efectos depresivos cerebrales y cardiovasculares. La levodopa deberá ser evitada en unión con el halotano, el cual sensibiliza el corazón a las catecolaminas. La coadministración de los inhibidores de la monoaminoxidasa y los opioides deberán ser evitados ya que pueden causar agitación, rigidez muscular, sudoración e hiperpirexia. Si un agente anticolinérgico es requerido, el bromuro de glicopirrolato es la droga de elección en este grupo de pacientes, ya que no cruza la barrera hematoencefálica. En el hospital los pacientes deberán continuar tomando sus medicaciones acostumbradas y no permitir que un cambio en la rutina altere los lapsos en los que los tratamientos son administrados. Esto es particularmente relevante en cuanto al horario de levodopa en la enfermedad de Parkinson, ya que omitir un tratamiento puede ser perjudicial. La anestesia regional puede, sin embargo, tener ventajas significativas en pacientes con la enfermedad de Parkinson, quienes pueden continuar tomando levodopa oral preoperatoriamente, durante la cirugía, si es requerido, y temprano en el período postoperatorio. Drogas antieméticas tales como fenotiazinas, butirofenonas y metoclopramida deberán ser utilizadas cuidadosamente en el período post- operatorio en estos pacientes ya que sus efectos antidopaminérgicos pueden inducir o exacerbar los efectos parkinsonianos.

Egreso hospitalario en el mismo día para pacientes seleccionados sometidos a cirugía combinada nasal y palatina por apnea del sueño obstructiva
Kieff DA, Busaba NY.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004 Feb;113(2):128-31

Para determinar la inocuidad del egreso hospitalario el mismo día, en pacientes sometidos a cirugía combinada nasal y palatina para el síndrome de apnea obstructiva del sueño, realizamos una revisión retrospectiva y análisis de 2 grupos de pacientes (86 pacientes en total) quienes estaban sometidos a dicha intervención. Los pacientes con el síndrome de apnea obstructiva del sueño que estaban sometidos a cirugía combinada nasal y palatina fueron considerados para egreso hospitalario del mismo día si llenaban los siguientes criterios postoperatorios: saturación de O₂ sostenida de 94% o mayor en aire ambiente mientras dormían, ninguna historia de enfermedad cardiopulmonar o diabetes mellitus, adecuadas analgesia oral e ingesta oral, hemostasis y signos vitales normales. Veintitrés pacientes respondieron a estos criterios y fueron asignados al grupo 1. Los 63 pacientes restantes fueron admitidos durante la noche para monitorización y fueron asignados al grupo 2. Los datos recolectados incluyeron demográficos de los pacientes, índice de trastorno respiratorio, la más baja saturación de O₂, índice de masa corporal y complicaciones postoperatorias. La edad promedio, el índice de molestias respiratorias, la más baja saturación de O₂ y el índice de masa corporal para el grupo 1 fueron 45.9 años, 36 eventos por hora, 84.9% y 28.7 kg/m 2, respectivamente. Para el grupo 2, los resultados fueron 48 años, 36.5 eventos por hora, 82% y 32.5% kg/m 2. No hubo complicaciones postoperatorias en el grupo 1 y hubo 3 en el grupo 2. No hubo incidentes de compromiso de la vía aérea o eventos cardiopulmonares en el período postoperatorio inmediato en ningún grupo. No hubo readmisiones para ningún grupo. Concluimos que el egreso hospitalario el mismo día en pacientes que han sido sometidos a cirugía nasal y palatina combinada por síndrome de apnea obstructiva del sueño, es relativamente seguro en casos seleccionados en los que significativas enfermedades comóbidas no están presentes. Estos casos seleccionados han constituido una minoría de los pacientes estudiados.

Egreso hospitalario en las primeras horas de la misma noche después de endarterectomía carotídea: nuestra experiencia inicial
Sheehan MK, Greisler HP, Littooy FN, Baker WH.
J Vasc Surg. 2004 Mar;39(3):575-7

Propósito: El propósito de este estudio fue revisar la implementación inicial del algoritmo del egreso hospitalario en las primeras horas de la misma noche en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea.
Método: Llevamos a cabo una revisión retrospectiva de una base de datos de pacientes sometidos a endarterectomía carotídea durante 3 años.
Resultados : Desde enero del año 2000 a Diciembre del 2002, 207 pacientes fueron sometidos a endarterectomía carotídea, de los cuales 186 calificaron para egreso hospitalario en las primeras horas de la misma noche. Cincuenta y nueve pacientes (32%) que calificaron fueron egresados hacia su hogar en las primeras horas de la misma noche; ninguno tuvo un evento adverso después del egreso hospitalario. La más frecuente razón para que los pacientes no fueran egresados a su hogar durante las primeras horas de la misma noche fue la salida de la sala de operaciones demasiado tarde (n = 63, 34%). Trece pacientes escogieron permanecer durante la noche y 11 pacientes no fueron a su hogar por decisión del médico. Ninguno de estos pacientes experimentó ninguna secuela adversa en la estadía durante la noche.
Conclusión : El egreso hospitalario en las primeras horas de la misma noche después de endarterectomía carotídea es seguro y posible en pacientes seleccionados. Actualmente, cerca de un tercio de nuestros pacientes son egresados del hospital en las 8 horas posteriores a la endarterectomía carotídea. Con apropiada programación, educación al paciente y mejor conocimiento por parte de los médicos, la mayoría de los pacientes pueden ser egresados del hospital a su hogar la misma noche después de endarterectomía carotídea.

La adición de sufentanil, tramadol o clonidina a la lidocaína para anestesia regional intravenosa
Alayurt S, Memis D, Pamukcu Z.
Anaesth Intensive Care. 2004 Feb;32(1):22-7

Este estudio fue diseñado para evaluar el efecto del sufentanil, tramadol o clonidina agregados a la lidocaína en la anestesia regional intravenosa. Investigamos el inicio y duración del bloqueo motor y sensitivo, la calidad de la anestesia, variables hemodinámicas intra y postoperatorias, dolor intra y postoperatorio y sedación. Sesenta pacientes sometidos a cirugía ambulatoria de la mano recibieron anestesia regional intravenosa utilizando 35 ml de lidocaína al 0.5% y 5 ml de salina (Grupo L, n = 15); sufentanil 25 microgramos (Grupo LS, n = 15); tramadol 100 mg (Grupo LT, n = 15) o clonidina 1 microgramo.kg^-1 (Grupo LC, n = 15). Antes y después de la aplicación del torniquete, se registraron los datos hemodinámicos, dolor del torniquete, se registraron los datos hemodinámicos, el dolor y la sedación, el tiempo para el requerimiento del primer analgésico y el uso de analgésicos. Después de desinflar el torniquete, se registraron los datos hemodinámicos, el dolor y la sedación, el tiempo para el requerimiento del primer analgésico y el uso de analgésicos. No hubo diferencias entre los grupos en los datos hemodinámicos intraoperatorios, el tiempo de recuperación del bloqueo sensorial, el inicio y la recuperación del bloqueo motor, las puntuaciones de sedación o el dolor postoperatorio. Comparado con los otros grupos, en el Grupo L el inicio del bloqueo sensorial fue más largo, el tiempo para el dolor inicial del torniquete fue más corto y las puntuaciones para el dolor del torniquete intraoperatorio y la utilización de opioides fueron mayores (P < 0.05). La calidad de la anestesia en los Grupos LS, LT y LC fue mejor que en el Grupo L (P < 0.05). En conclusión, la adición de sulfentanil, tramadol o clonidina a la lidocaína acortó el inicio del bloqueo sensorial, retardó el tiempo de inicio del dolor del torniquete y redujo el consumo intraoperatorio de opioide, pero no afectó el dolor postoperatorio.

Ureteroscopia: consideraciones anestésicas
Cybulski PA, Joo H, Honey RJ.
Urol Clin North Am. 2004 Feb;31(1):43-7, viii

La ureterorrenoscopia es un procedimiento vital en el arsenal del urólogo moderno para el manejo de la patología uretral y renal. Con los avances en el diseño ureteroscópico y la introducción de anestésicos de corta duración, la ureterorrenoscopia puede ser ejecutada ahora eficientemente con alta satisfacción para el paciente y con un tiempo mínimo de recuperación postoperatoria. Recientemente, la ureterorrenoscopia bajo anestesia local, con o sin sedación, se ha vuelto una opción viable para un alto porcentaje de pacientes correctamente seleccionados. Para los pacientes que luego requieren sedación más profunda o anestesia general, la anestesia puede ser inducida rápidamente con los nuevos agentes tales como el remifentanil, propofol y desflurano sin un período de recuperación postoperatoria prolongado.

Recomendación en la practica de liposucción
Iverson RE, Lynch DJ, Comité de seguridad de la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos.
Plast Reconstr Surg. 2004 Apr 15;113(5):1478-90; discussion 1491-5

EXPOSICIÓN DEL COMITÉ: En la reunión anual Número 69 de la American Society of Plastic Surgeons en octubre del 2000, la Junta de Directores designó el grupo de trabajo para la Seguridad de los Pacientes en las Instalaciones de Cirugía de Oficina o Consultorio. El grupo de trabajo fue conformado inmediatamente después de varias muertes altamente publicitadas de pacientes que involucraban a la cirugía plástica e incrementaron la actividad legislativa estatal y regulatoria de las instalaciones quirúrgicas de oficina o consultorio. En respuesta al incrementado escrutinio de la cirugía de oficina o consultorio, el grupo de trabajo produjo dos recomendaciones prácticas: "Procedimientos en cirugía de consultorio" y "Selección del paciente para cirugía de oficina o consultorio”. Desde la formación del grupo de trabajo, el conocimiento de los profesionales y del público sobre los puntos de seguridad del paciente ha aumentado continuamente. Este aumento del interés resultó en una incrementada necesidad para que los cirujanos plásticos comuniquen sus puntos de vista sobre el tópico. Para alcanzar este reto, el grupo de trabajo evolucionó hacia el Comité de Seguridad del Paciente, permitiéndole manejar tópicos que comprendan la seguridad y el bienestar de los pacientes en la cirugía plástica, sin importar el tipo de instalación. La “Recomendación en la Práctica en Liposucción" es la primera asesoría desarrollada desde que el Comité fue formado. Fue un proceso largo y esmerado del Comité, el cual incluyó representantes de organizaciones de cirugía plástica relacionadas así como la American Society of Anesthesiologists. Los miembros del Comité incluyeron a Ronald E. Iverson, M.D., Presidente; Jeffery L. Apfelbaum, M.D., representante de ASA; Bruce L. Cunningham, M.D., representante de ASPS/Plastic Surgery Educational Foundation (PSEF) Joint Outcomes Task Force; Richard A. D'Amico, M.D., representante de ASPS; Victor L. Lewis, Jr., M.D., representante de ASPS Health Policy Analysis Committee; Dennis J. Lynch, M.D., representante de ASPS; Noel B. McDevitt, M.D., representante de ASPS Deep Vein Thrombosis Task Force; Michael F. McGuire, M.D., representante de The American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS); Louis Morales, Jr., M.D., representante de American Society of Maxillofacial Surgeons; Calvin R. Peters, M.D., representante de Florida Ad Hoc Commission on Patient Safety; Robert Singer, M.D., representante de American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities; Thomas Ray Stevenson, M.D., representante de American College of Surgeons; Rebecca S. Twersky, M.D., representante de ASA; Ronald H. Wender, M.D., representante de ASA; y James A. Yates, representante de ASAPS. Los autores agradecen a los miembros del Comité por el conocimiento que aportaron a este proceso. El documento final representa su contribución significativa a estos esfuerzos. A ellos también les gustaría agradecer a DeLaine Schmitz y a Pat Farrell del personal de ASPS por su trabajo y apoyo en este proyecto.

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