Volumen 3, Número 10 CONVERSACIONES SAMBA - Página 1     Marzo del 2004

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¿Tiene Ud. un caso problema o una situación en anestesia ambulatoria acerca de los cuales quisiera algún consejo? ¿Le gustaría responder a las preguntas planteadas por terceros referentes a temas de anestesia ambulatoria? ¿Tiene Ud. algunos comentarios u opiniones acerca de cualquier tópico relacionado con anestesia ambulatoria que le gustaría compartir con otros profesionales? Si ha respondido "si" a cualquiera de las preguntas mencionadas, "Únase a la discusión" aquí.

Para entrar en la Discusión con una pregunta, respuesta o comentario, por favor contáctenos. Su pregunta/respuesta/comentario será publicado en esta sección del siguiente número disponible de CONVERSACIONES SAMBA. Por favor incluya su nombre (o iniciales), ciudad y estado, si Ud. desea que sea publicado.

Las preguntas y respuestas de los meses anteriores están disponibles en la página en la red. Si Ud. tiene algunos comentarios referentes a las preguntas de meses anteriores, por favor envíelos a Discusión SAMBA, y serán publicados aquí el mes próximo.

¿¿ - PREGUNTAS DE LOS MESES PREVIOS CON NUEVAS RESPUESTAS - ?? - VOLVER ARRIBA

"Alguien tiene pautas/políticas específicas con relación al Índice de Masa Corporal que limitaría a un potencial paciente candidato para someterse a un procedimiento en un Centro de Cirugía Ambulatoria".

-- De: M. T. Reichel, M.D., Beaufort, SC

NUEVA RESPUESTA:

En nuestro Centro de Cirugía Ambulatoria (también pequeño con dos salas de cirugía), después de varias malas experiencias con pacientes mórbidamente obesos, decidimos establecer un límite absoluto preestablecido de 35 para el Índice de Masa Corporal. Desde hace dos meses, una enfermera entrenada efectúa una evaluación pre-operatoria (1 – 2 semanas antes del día de la cirugía) y ella utiliza este límite absoluto preestablecido para decidir que pacientes pueden ser manejados en una forma ambulatoria. De todas formas, nosotros tomamos la estatura del paciente y su peso de nuevo el día de la cirugía y si el Índice de Masa Corporal es > 35, el anestesiólogo puede decidir si realizar o cancelar el procedimiento, dependiendo de la técnica anestésica a ser utilizada. Si la técnica seleccionada es general, nosotros cancelamos el procedimiento. Podemos tolerar un Índice de Masa Corporal hasta 36 o 38 con otras técnicas, si el paciente no presenta una enfermedad como Apnea Obstructiva del Sueño (OSA). Para evitar cirujanos disgustados con cancelaciones de último momento algunas veces usamos una “lista de espera” para resolver la situación de pacientes que no se presentan.

-- De: Germán Seckel von Unger, M.D., Anestesiólogo, Chile

PREGUNTA 2:

"Trabajo en un centro ambulatorio en el cual ocasionalmente hay "días quirúrgicos especiales". En esos días, se efectúan de tres a cinco veces el número regular de cirugías, con el fin de disminuir la lista de pacientes en espera (pediátricos, cirugía general y ORL). ¿Tiene SAMBA algunas pautas o sugerencias para estos días de alto volumen de cirugías?"

--De: Celina Beatriz Contreras, MD, Mérida, Venezuela

NUEVA RESPUESTA:

Yo creo que la seguridad del paciente debe ser la primera prioridad. No traspase los límites de su grupo y mantenga siempre un buen margen de seguridad. No deje que sus colegas cirujanos la coloquen bajo presión. En el caso de complicaciones severas, ninguno será capaz de ayudarla y esté segura, será criticada y/o penalizada.

-- De: Wellingto Ferreira, MD, Vitória, ES, Brasil

¿¿ - PREGUNTAS DEL MES PASADO CON RESPUESTAS -?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

Efectuamos un número significativo de cirugías cosméticas en nuestro centro de cirugía ambulatoria. Algunas de estas operaciones tienen una duración aproximada de seis horas. Estamos actualmente considerando limitar la duración de la cirugía que pueda ser efectuada sin una admisión automática durante la noche para observación. ¿Hay algunas pautas o recomendaciones disponibles actualmente para ayudarnos en el proceso de esta decisión?

-- De: C.C., MD, Tampa, FL

RESPUESTA:

Como Ud. correctamente lo indica, muchos procedimientos de cirugía cosmética pueden durar muchas horas y muchos, la mayoría, están programados como procedimientos de un mismo día. Desafortunadamente no estoy consciente de que haya pautas o recomendaciones con relación a un límite superior de duración quirúrgica apropiado para la cirugía de un mismo día. Aunque hay evidencia en la literatura que sugiere que una cirugía más prolongada está asociada a la vez con un incremento de la duración en la Unidad de Cuidados Post Anestésicos y un incremento en el riesgo de admisión no anticipada de permanencia nocturna en el hospital después de la cirugía ambulatoria, estos estudios no proporcionan mayor información para ayudar a formular directrices específicas de duración del procedimiento.

Yo asumo que Ud. está ya titulando su anestésico para optimizar la recuperación de estos períodos anestésicos ambulatorios prolongados. Pudiera también ser una buena idea programarlos a primera hora en la mañana para optimizar la disponibilidad de enfermeras en el área de recuperación y de otro personal de soporte en la conclusión de los procedimientos. Yo recomendaría que Ud. recolecte datos con relación a la duración de la cirugía y de la estadía postoperatoria y la frecuencia de la admisión para permanencia nocturna en su centro y poder tomar cualquier decisión relacionada con la máxima duración de la cirugía basándose en esta información.

-- De: D. Daley, M.D., Houston, TX


PREGUNTA 2:

Un hombre de 28 años está en estado post- accidente automovilístico desde hace 14 días. Fue tratado en ese entonces por neumotórax. ¿Cuánto tiempo después del neumotórax debería ser realizado un procedimiento electivo? (Yo he reunido la opinión de anestesiólogos y cirujanos torácicos en mi antiguo lugar de procedencia (Hospital General de Massachusetts) y de colegas aquí en Phoenix. El consenso parece ser tres semanas).

-- De: Joshua A. Bloomstone, M.D., Phoenix, AZ

RESPUESTA 1:

Los cirujanos de tórax en nuestra institución piensan que se debería esperar de 4 a 6 semanas antes de exponer a un paciente a una anestesia general. Se fundamentan en que se requiere por lo menos cuatro semanas para que el pulmón y la pleura cicatricen totalmente.

-- De: Grover R. Mims, M.D., Winston-Salem, N.C.

RESPUESTA 2:

Se pueden efectuar procedimientos quirúrgicos electivos una vez que el neumotórax esté resuelto (es decir, el pulmón está cicatrizando). Si el drenaje del tubo del tórax es mínimo y no hay burbujeo, el hueco en el pulmón deberá estar cicatrizando y la ventilación de presión positiva no debería reabrirlo. No se tendría que esperar hasta que el neumotórax haya desaparecido completamente. En nuestro hospital (un centro de trauma importante), los tubos de tórax son frecuentemente removidos (una vez alcanzados los criterios para su remoción) mientras los pacientes permanecen aún en ventilación con presión positiva en la Unidad de Cuidados Intensivos. Esto sugiere que la ventilación durante la anestesia no debería ser deletérea. Naturalmente, nosotros deberíamos tener un alto grado de suspicacia en el caso de que ocurran problemas intra-operatoriamente.

También, el estado clínico del paciente desempeña un papel importante en la toma de decisiones. El paciente deberá mantener la saturación y estar sin dificultad respiratoria. Un caso que yo tuve hoy ilustra algunos de estos puntos:

Un muchacho de 17 años de edad con una fractura pélvica hace dos días fue programado para reparación de la fractura. En la admisión después del accidente automovilístico, los rayos-X del tórax señalaron algo de líquido y un neumotórax. Sin embargo, como el paciente estaba cómodo, sin señales de dificultad y el neumotórax era pequeño, no se colocó ningún drenaje torácico. Ahora que el paciente iba a ser ventilado durante la cirugía, hubo discusiones acerca de si deberíamos colocar un tubo de tórax profilácticamente. Sin embargo, decidimos no colocarlo y solamente observar al paciente muy de cerca, teniendo en cuenta que el neumotórax se estaba resolviendo, sugiriendo que la lesión del pulmón estaba cicatrizando. No se presentó problema alguno durante la operación.

También está recomendada una radiografía de tórax en la mañana de la cirugía, según se ilustra en otro caso que tuve hoy:

Un paciente con metástasis en el pulmón estaba programado para resección de un tumor en el cerebro. Se hizo una biopsia del pulmón hace 10 días, después de la cual se colocó un tubo de tórax. El tubo torácico fue removido hace 3 días. Una radiografía de tórax esta mañana señaló que el neumotórax se había reacumulado. Así, decidimos colocar un tubo torácico después de la inducción de la anestesia general.

-- De: Girish Joshi, M.D., Dallas, TX

¿¿ - PREGUNTAS DE ESTE MES -?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

Soy una enfermera que trabaja en un consultorio de infertilidad. Apreciaría muchísimo si Uds. pudieran darme información sobre las medicinas que deberían mantenerse en existencia para emergencias. Nuestro personal de anestesia está actualmente utilizando Versed® (midazolam), Fentanyl y Diprivan® para sedación intravenosa durante las recuperaciones de óvulos.

-- De: Karen R. Rich, Thousand Oaks, CA

PREGUNTA 2:

Los cirujanos ortopédicos están construyendo un Centro de Cirugía Ambulatorio de tres salas de cirugía en conjunto con su nuevo consultorio. Ellos quieren que yo sea su Director Médico y poner mi número de la DEA en la lista.

El contrato propuesto es técnico y extenso. El Director Médico deberá tener amplia responsabilidad esencialmente sin autoridad. El (yo) proporcionaría el número de la DEA a través del cual todas las drogas programadas para ser utilizadas en la sala de cirugía y la Unidad de Cuidados Post Anestesia serán suministradas. Yo sería responsable de establecer protocolos a través del Centro de Cirugía Ambulatoria, como también de proporcionar los servicios de anestesia.

Mi seguro por mala práctica cubriría todas mis responsabilidades con relación a los servicios de anestesia, pero qué hay acerca del cumplimiento de la HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability) , abuso de sustancias por parte de los empleados, asuntos de hostigamiento, empleados disgustados, etc. Mi opinión es que mi seguro por mala práctica NO se extenderá a estos otros puntos. Encaro un incremento de responsabilidad, directa e indirecta. ¿Hay un seguro disponible para mi y cual sería su costo?

-- De: Tod Tolan, M.D.

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