Volumen 4, Número 2 CONVERSACIONES SAMBA - Página 3   Julio del 2004

ANESTHESIA AND ANALGESIA - VOLVER ARRIBA

Profilaxis de la náusea y el vómito postoperatorios con dimenhidrinato oral de acción prolongada en laparoscopia ginecológica ambulatoria
Kim E. Turner, MD, Joel L. Parlow, MD, Nicole D. Avery, MSc, Deborah A. Tod, RN, and Andrew G. Day, MSc
Anesth Analg 2004;98:1660-1664

El dimenhidrinato es un antiemético no costoso con pocos efectos colaterales que está disponible como formulación oral de acción prolongada (Gravol L/A) conteniendo 25 mg de droga de acción inmediata y 50 mg de liberación prolongada. Diseñamos este estudio de comparación a doble ciego para determinar la eficacia del dimenhidrinato de acción prolongada versus droperidol solo y en combinación en la profilaxis de náusea, vómito y arcadas en pacientes ambulatorias de laparoscopia ginecológica. Ciento cuarenta y una mujeres fueron asignadas en forma aleatoria a 3 grupos: 1) droperidol (cápsulas de placebo preoperatoriamente y droperidol IV 0.625 mg antes de la inducción), 2) dimenhidrinato de acción prolongada preoperatoriamente y placebo IV antes de la inducción, ó 3) combinación. La información con relación a náusea, vómito, arcadas, dolor y sedación fue registrada en la unidad de cuidados post anestésicos y recolectada por teléfono para detectar la presencia de síntomas: a la llegada al hogar, a la hora de acostarse, al levantarse y a la hora del almuerzo del día siguiente . La incidencia total de fracaso completo del tratamiento (medicación de rescate en la unidad de cuidados post anestésicos o nauseas, vómito o arcadas en cualquier momento ) fue 28 de 46 (61%), 28 de 48 (58%) y 22 de 47 (47%); y de fracaso del tratamiento de vómito (medicación de rescate en unidad de cuidados post anestésicos o vómito o arcadas en cualquier momento ) fue 16 de 46 (35%), 11 de 48 (23%) y 5 de 47 (11%), para droperidol, dimenhidrinato y grupos de combinación, respectivamente ( P = 0.007 para droperidol versus combinación). No hubo diferencias en la sedación o el dolor. La administración preoperatoria de una dosis oral de dimenhidrinato de acción prolongada en combinación con droperidol cuando se compara con droperidol solo redujo efectivamente la incidencia de vómito, pero no de náusea, en mujeres sometidas a laparoscopia ginecológica electiva ambulatoria.
IMPLICACIONES: El dimenhidrinato es un antiemético no costoso con pocos efectos colaterales disponible como formulación oral de acción prolongada. A mujeres sometidas a laparoscopia ginecológica ambulatoria se les administró droperidol, un antiemético efectivo, dimenhidrinato solo o la combinación de las dos drogas. El dimenhidrinato más droperidol redujo significativamente la incidencia total de vómito, pero no de náusea, cuando se comparó con droperidol solo.

El Parecoxib parenteral preoperatorio seguido de Valdecoxib oral reduce la duración de la estadía y mejora la calidad de la recuperación de pacientes después de colecistectomía laparoscópica

Tong J. Gan, MD, Girish P. Joshi, MD, Eugene Viscusi, MD, Raymond Y. Cheung, BPharm, PhD, William Dodge, MSc, John G. Fort, MD, and Connie Chen, PharmD
Anesth Analg 2004;98:1665-1673

En este estudio aleatorio, a doble ciego, controlado con placebo, evaluamos los efectos de, parecoxib sódico IV preoperatorio seguido por valdecoxib oral postoperatorio, sobre el tiempo de la estadía, la utilización de recursos, los efectos colaterales relacionados con los opioides y la recuperación del paciente después de colecistectomía laparoscópica electiva. Los pacientes fueron asignados en forma aleatoria a recibir una dosis única IV de parecoxib 40 mg (n = 134) o placebo (n = 129) 30–45 min antes de la inducción de la anestesia. Seis a 12 h después de la dosis IV, el grupo de parecoxib recibió una dosis única de valdecoxib 40 mg, seguido por valdecoxib 40 mg una vez al día en los días postoperatorios 1–4 y luego 40 mg una vez al día según fuese necesario en los días 5–7. Los pacientes en el grupo parecoxib/valdecoxib tuvieron una estadía más corta en la unidad de cuidados post anestésicos (78 ± 47 min) comparado con los que recibieron placebo (90 ± 49 min; P < 0.05). Los pacientes en el grupo parecoxib/valdecoxib también tuvieron la intensidad del dolor reducida y después del egreso hospitalario experimentaron una significativa reducción en el vómito en las primeras 24 horas, durmieron mejor, regresaron a la actividad normal más temprano y expresaron mayor satisfacción que los pacientes con placebo (P < 0.05). El parecoxib preoperatorio seguido por valdecoxib postoperatorio es un valioso complemento para tratar el dolor y mejorar la evolución del paciente después de colecistectomía laparoscópica.
IMPLICACIONES: La administración de parecoxib IV preoperatorio seguido de valdecoxib oral después de cirugía resultó en una permanencia más corta en la unidad de cuidados post anestésicos, una mejor calidad de recuperación postoperatoria y un regreso a la actividad normal más rápido, con mayor satisfacción por parte del paciente, después de colecistectomía laparoscópica.
 

Abordaje anterior en el bloqueo del nervio ciático: adaptación a la estatura del paciente
Carole Barbero, MD, Régis Fuzier, MD, and Kamran Samii, MD
Anesth Analg 2004;98:1785-1788

Para mejorar la incidencia de bloqueo del nervio fémoro-cutáneo posterior al usar un acceso anterior según lo descrito recientemente, hicimos la hipótesis que la distancia entre la línea inguinal y el sitio de la punción depende de la estatura del paciente. Un estudio radiológico preliminar realizado en 13 pacientes estableció una fórmula que describía las relaciones entre la estatura del paciente y el sitio de la punción "S". Se dibujó una línea entre la espina ilíaca antero-superior y el ángulo superior del tubérculo púbico (línea inguinal) y otra línea del punto medio de la línea inguinal al sitio "S" de la punción. El punto "S" fue calculado desde el punto medio de la línea inguinal de la siguiente manera: "S" = (estatura en cm – 100)/10. Se realizó un estudio prospectivo en 53 pacientes. Los resultados se presentan como mediana (rango, 0.25 –0.75). Se requirieron dos minutos para localizar el nervio ciático a una profundidad de 12 centímetros (10.5 –13.0 cm). Bloqueos completos del ciático y del nervio fémoro-cutáneo posterior fueron observados en 92% de los pacientes. Concluimos que debe considerarse la estatura del paciente cuando se bloquea el nervio ciático usando un acceso anterior. Esta técnica parece mejorar el éxito del bloqueo del nervio fémoro-cutáneo posterior, esencial para tolerar un torniquete en el muslo.
IMPLICACIONES: Este trabajo prospectivo pero no comparativo, fue realizado para evaluar una nueva técnica anterior del bloqueo del ciático, una adaptación de los puntos de referencia anatómicos descritas por Chelly y Delaunay, a la estatura del paciente.

2-Cloroprocaína al 0.5% versus 1.0% para anestesia regional intravenosa: un estudio prospectivo, aleatorio a doble ciego
Stephan C. Marsch, MD, DPhil, Mathias Sluga, MD, Wolfgang Studer, MD, Jonas Barandun, MD, Domenic Scharplatz, MD y Wolfgang Ummenhofer, MD
Anesth Analg 2004;98:1789-1793

En este estudio aleatorio, prospectivo, a doble ciego, probamos la hipótesis que, comparado con 40 mL de cloroprocaína al 0.5%, 40 mL de cloroprocaína al 1% resulta en un inicio más temprano de la duración de la analgesia y mejor tolerancia del torniquete distal en 150 pacientes sometidos a cirugía del antebrazo bajo anestesia regional IV, utilizando la técnica del doble manguito. El cambio del manguito proximal al distal fue realizado si las puntuaciones del dolor aumentaban por encima de 4 sobre 10. El cambio al manguito distal dio lugar a puntuaciones del dolor por debajo de 4 en 69% de los pacientes en el grupo de 0.5% y en 88% de los pacientes en el grupo del 1% (P = 0.047). Además, ambos grupos difirieron en el efecto sostenido sobre dolor del torniquete distal (P = 0.020). El tiempo entre la inyección y el inicio de la duración de la analgesia fue 13 ± 1 minuto en el grupo de 0.5% y 11 ± 1 minuto en el grupo de 1% (P = 0.0006). A la liberación del torniquete, las muestras de toxicidad anestésica local sistémica ocurrieron en 6 pacientes del grupo de 0.5% y 28 del grupo del 1% (P < 0.0001). Concluimos que la cloroprocaína al 1% dio lugar a un inicio más temprano de la analgesia y mejoró la tolerancia al torniquete distal. Sin embargo, estos efectos beneficiosos se deben sopesar contra un aumento de cuatro veces en los efectos colaterales.
IMPLICACIONES: Comparada con una dosis estándar de 40 mL de cloroprocaína 0.5%, 40 mL de cloroprocaína 1% dio lugar a un inicio más temprano de la duración de la analgesia y mejoró la tolerancia al torniquete distal durante anestesia regional IV. Estos efectos beneficiosos se deben sopesar contra un aumento cuádruple en los signos de toxicidad anestésica local sistémica.

Lesión muscular después de succinilcolina y terapia electroconvulsiva
Thewarug Werawatganon, MD, Oranuch Kyokong, MD, MSc, Somrat Charuluxananan, MD, MSc, y Sahadol Punyatavorn, MD
Anesth Analg 2004;98:1676-1679

Ambos, la succinilcolina y las convulsiones causan lesión muscular durante la terapia electroconvulsiva. Comparamos el daño muscular en dos grupos de pacientes. El grupo de pacientes psiquiátricos recibió succinilcolina para la terapia electroconvulsiva. El grupo de pacientes quirúrgicos recibió succinilcolina para la intubación endotraqueal. La mioglobina sérica fue medida como marcador de lesión muscular y los síntomas miálgicos también fueron registrados. La mioglobina sérica aumentó desde el valor inicial en ambos grupos a los 5 y 20 minutos. Los pacientes quirúrgicos, sin embargo, tenían un nivel más alto de mioglobina que los pacientes psiquiátricos a los 5 y 20 minutos después de la administración de succinilcolina (P < 0.001). La mediana (rango) de la concentración de mioglobina a los 20 minutos en pacientes psiquiátricos era 32.6 (23.1 –60.1) ng/mL, comparados con 61.2 (31.6 –1687.0) ng/mL en pacientes quirúrgicos. La incidencia de mialgia no fue diferente entre los dos grupos. Para terminar, concluimos sorprendentemente que los pacientes psiquiátricos que recibieron terapia electroconvulsiva tuvieron menos efecto de daño muscular asociado a succinilcolina que los pacientes quirúrgicos.
IMPLICACIONES: Ambos succinilcolina y la terapia electroconvulsiva causan lesión muscular. Sin embargo, encontramos inesperadamente que los pacientes psiquiátricos que recibieron succinilcolina y terapia electroconvulsiva tuvieron menos daño muscular que los pacientes quirúrgicos que recibieron succinilcolina para intubación. Por lo tanto, el uso apropiado del succinilcolina puede atenuar el efecto de daño muscular de la terapia.

El dolor de moderado a severo después de artroscopia de rodilla es aliviado por solución salina intraarticular: un estudio aleatorio controlado
Leiv A. Rosseland, MD, Knut G. Helgesen, MD DMSc, Harald Breivik, MD DMSc FRCA, y Audun Stubhaug, MD DMSc
Anesth Analg 2004;98:1546-1551

Hemos estudiado previamente analgésicos intraarticulares (IA) comparados con 10 mL de solución salina en 2 pruebas clínicas aleatorias. Los pacientes a quienes se les administró salina IA experimentaron alivio rápido del dolor. Hipotéticamente, la solución salina puede producir un efecto analgésico local por enfriamiento o al diluir las sustancias algogénicas. Este estudio aleatorio a doble ciego comparó el efecto analgésico de 10 mL de solución salina IA con 1 mL de solución salina, la cual deberá ser placebo puro. Se colocó un catéter blando intraarticularmente en 79 pacientes. Incluimos a 60 pacientes que desarrollaron dolor de moderado a severo dentro de la hora después de la artroscopia de rodilla bajo anestesia general. A continuación se realizó una comparación aleatoria, a doble ciego, controlada de 10 mL con 1 mL de solución salina IA. Los resultados clínicos medidos fueron la intensidad del dolor, alivio del dolor y consumo de analgésicos. A la hora, la intensidad del dolor descendió en ambos grupos desde aproximadamente 50 a aproximadamente 27 en una escala análoga visual de 0 - 100 mm. La intensidad del dolor permaneció baja y otras mediciones de la evolución del dolor fueron similares durante el período de observación de 36 horas. Los pacientes experimentaron igualmente un buen alivio del dolor después de la inyección de salina IA de 10 mL y de 1 mL. Nuestro hallazgo de un mayor efecto del placebo, puede tener implicaciones para la interpretación de estudios previamente publicados sobre analgesia IA controlada con placebo.
IMPLICACIONES: En una prueba aleatoria controlada señalamos que el dolor después de artroscopia es modesto y de corta duración y puede ser tratado exitosamente con salina intraarticular como placebo.

ANESTHESIOLOGY - VOLVER ARRIBA

Acupuntura auricular a los padres como una ayuda para la presencia de los padres durante la inducción de anestesia
Wang, Shu-Ming M.D.; Maranets, Inna M.D.; Weinberg, Megan E. M.A.; Caldwell-Andrews, Alison A. Ph.D. [S]; Kain, Zeev N. M.D.
Anesthesiology. 100(6):1399-1404, June 2004

 Información previa: El propósito de este estudio fue determinar si la acupuntura auricular en los padres reduce su ansiedad preoperatoria y permite así a los niños beneficiarse de su presencia durante la inducción de anestesia.
Métodos: Madres de niños que estaban programados para someterse a cirugía fueron asignadas al azar a un grupo de intervención por acupuntura (agujas de presión auricular en los puntos de relajación, de tranquilización y cerebral maestro) o a un grupo fingido de control de acupuntura (agujas de presión auricular en el punto del hombro, muñeca y auricular externo). La intervención se efectuó por lo menos 30 minutos antes de la inducción anestésica del niño. Todas las madres estaban presentes durante la inducción de la anestesia. El comportamiento y la ansiedad fisiológica de las madres y niños fueron clasificados durante el proceso perioperatorio.
Resultados: El análisis de variables múltiples examinando la ansiedad materna como una función de grupo encontró una interacción de grupo-por-tiempo (F1, 65 = 4.1, P = 0.04). Es decir, después de la inducción, la ansiedad materna en el grupo de acupuntura fue significativamente menor (42.9 +/- 10 vs. 49.5 +/- 11; P = 0.014). Un modelo multivariado (F1, 65 = 4.8, P =0.031) también señaló que los niños cuyas madres recibieron la intervención de acupuntura estuvieron significativamente menos ansiosos a la entrada de la sala de operaciones (34.9 +/- 20 vs. 47.4 +/- 26; P = 0.03) y durante la inducción de la anestesia con máscara (38.6 +/- 25 vs. 55.6 +/- 31; P = 0.016). No hubo diferencias significativas en la presión arterial y la frecuencia cardíaca de las madres entre los dos grupos.
Conclusiones: La acupuntura auricular disminuyó significativamente la ansiedad materna durante el período preoperatorio. Los niños de las madres que se sometieron a la intervención de acupuntura se beneficiaron de la reducción de la ansiedad materna durante la inducción de anestesia.

Localización eléctrica del nervio: efectos de la colocación del electrodo cutáneo y duración del estímulo en la respuesta motora.
Hadzic, Admir M.D., Ph.D.; Vloka, Jerry D. M.D., Ph.D.; Claudio, Richard E. B.S.; Hadzic, Nihad M.C.E.; Thys, Daniel M. M.D.; Santos, Alan C. M.D., M.P.H.
Anesthesiology. 100(6):1526-1530, June 2004.

Información previa: Las recomendaciones con respecto a los aspectos técnicos de la localización del nervio asistida por estimulador de nervios son contradictorias. Los objetivos de este estudio fueron determinar si la colocación del electrodo cutáneo afecta el estímulo del nervio y determinar la duración y la intensidad de un estímulo eléctrico que permita la estimulación del nervio con mínimo malestar.
Métodos: Diez voluntarios sanos recibieron un bloqueo interescalénico y del nervio femoral. Después de obtener una respuesta motora claramente visible del bíceps (interescalénico) y del músculo cuádriceps (femoral) con la corriente mínima (0.1 ms, 2 Hz), la posición del electrodo cutáneo fue variada. Después, la duración de la corriente estimuladora fue fijada al azar en 0.05, 0.1, 0.3, 0.5, o 1.0, ms. Fueron registrados la intensidad de la respuesta motora y el malestar del estímulo.
Resultados: La corriente mínima a la que se visualizó una respuesta motora fue 0.32 +/- 0.1 mA (0.23-0.38 mA) para el bloqueo interescalénico y 0.29 +/- 0.1 mA (0.15-0.4 mA) para el bloqueo femoral. El cambiar la posición del los electrodos no dio lugar a ningún cambio en el grado de respuesta motora o en la corriente requerida para mantenerla. Las corrientes de una duración más larga causaron malestar y una contracción más poderosa con una intensidad de corriente más baja, comparada con corrientes de una duración más corta (P < 0.01). Cuando la corriente fue ajustada para mantener la misma respuesta motora visible, no hubo malestar significativo entre las duraciones de las corrientes estudiadas.
Conclusión: La ubicación del electrodo cutáneo no es importante cuando son utilizados los estimuladores del nervio de corriente constante durante la localización del nervio en la anestesia regional. Hay una relación inversa entre la corriente requerida para obtener una respuesta motora visible y la duración de la corriente. Seleccionar una duración de corriente entre 0.05 y 1.0 ms para estimular específicamente los componentes sensoriales o motrices de un nervio mixto no parece ser importante en la práctica clínica.

Guías prácticas para el manejo del dolor agudo en el perioperatorio: un reporte actualizado del grupo de trabajo sobre el manejo del dolor agudo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
Anesthesiology. 100(6):1573-1581, June 2004

El grupo de trabajo sobre el manejo del dolor agudo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos presenta un conjunto actualizado de recomendaciones basadas en el análisis de la literatura actual y una síntesis de la opinión de expertos.

ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCANDINAVICA - VOLVER ARRIBA

La ketamina no disminuye el dolor postoperatorio después de anestesia con remifentanil para la tonsilectomía en adultos
A. C. Van Elstraete, T. Lebrun, I. Sandefo y B. Polin
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48(6); 756 - 760

Información previa: Hay resultados contradictorios referentes al efecto preventivo de la ketamina sobre la sensibilización central después de cirugía. El propósito de este estudio prospectivo, aleatorio, a doble ciego, controlado con placebo, fue determinar el efecto del antagonista del receptor N-metil-D-aspartato ketamina, en el consumo de morfina post operatoria y en la puntuación del dolor, después de anestesia con remifentanil en pacientes adultos programados para tonsilectomía.
Métodos: Estudiamos a 40 pacientes adultos sometidos a tonsilectomía electiva. La anestesia intravenosa total fue inducida y mantenida con el remifentanil (0.125-1.0 µg kilogramo^-1 min^-1) y una infusión de propofol controlada para un nivel predeterminado. Los pacientes en el grupo K recibieron una dosis bolo de ketamina 0.5 mg kg^-1 inmediatamente después de la inducción anestésica, seguida por una infusión continua de 2µg kg^-1 min^-1. Se administró solución salina en la misma secuencia en el grupo S. El propofol, remifentanil y las infusiones de la droga del estudio fueron descontinuadas al final de la cirugía.
Resultados: El consumo del remifentanil intraoperatorio (0.57 ± 0.18 en el grupo K vs. 0.55± 0.14 µg kg^-1 min^-1 en el grupo S), los requerimientos de morfina en la unidad de cuidados post anestésicos (11 ± 3 en el grupo K vs. 9 ± 4 mg en el grupo S) y en la sala de hospitalización (22 ± 11 en el grupo K vs. 25 ± 14 mg en el grupo S), el tiempo mediano para la primera analgesia en la sala de hospitalización (338 ± 126 en el grupo K vs. 328 ±144 minutos en el grupo S), y las puntuaciones del dolor por la EVA fueron comparables en ambos grupos.
Conclusión: Una pequeña dosis de ketamina no parece ser un adjunto útil a la anestesia basada en remifentanil durante los procedimientos quirúrgicos dolorosos cortos.

Los síntomas postoperatorios perturbadores no se reducen mediante tratamiento antiemético profiláctico en pacientes con alto riesgo de náusea y vómito postoperatorios
A. Alkaissi, H. Gunnarsson, V. Johnsson, K. Evertsson, L. Ofenbartl y S. Kalman
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48(6); 761-771

Información previa: Dar profilaxis o tratamiento para la náusea y el vómito postoperatorio es la pregunta siempre formulada. Comparamos la intensidad y el número de los síntomas postoperatorios perturbadores (es decir, dolor, náusea y vómito postoperatorio, cefalea, fatiga, etc.) después de tratamiento antiemético profiláctico en un grupo de pacientes con riesgo de vómito postoperatorio de > 30%.
Métodos: Cuatrocientos noventa y cinco pacientes, de tres hospitales, programadas para cirugía ginecológica fueron asignadas en forma aleatoria a doble ciego. Se les administró granisetron 3 mg, droperidol 1.25 mg o ningún antiemético profiláctico. Los síntomas postoperatorios fueron seguidos durante 24 horas utilizando un cuestionario. Los síntomas fueron analizados según su intensidad y de en una manera dicótoma.
Resultados: La intensidad de los diversos síntomas difirieron de acuerdo a si había sido administrado droperidol, granisetron o ningún antiemético (P = 0.005) pero la incidencia total de síntomas moderados a muy severos fue similar en todos los grupos. En general ningún grupo obtuvo mejor clasificación. El número total de síntomas fue más alto en los grupos con el tratamiento profiláctico (P < 0.05). La reducción relativa del riesgo para náusea y vómito postoperatorio para la profilaxis con granisetron o con droperidol fue de 27% [95% intervalo de confiabilidad 8 - 43] y 22% (2 - 38), respectivamente. El NNT (número necesitado para tratar) para el granisetron (0 - 24 h) fue de 7 y para el droperidol 8. El NND (número necesitado para hacer daño) (0 - 24 h) para cefalea y trastornos visuales fue de 6 y 13 para granisteron y 50 y 6 para droperidol.
Conclusión: La intensidad de los síntomas o el número total de síntomas perturbadores no disminuyó después del tratamiento antiemético profiláctico en un grupo de pacientes, sino que el perfil de los síntomas molestos se modificó. La importancia de los síntomas postoperatorios, en términos del bienestar de los pacientes, debe ser discutida.

Efectos de etomidato, tiopental y propofol en la inducción del fenómeno de hipoperfusión-reperfusión durante la colecistectomía laparoscópica
H. Yagmurdur, T. Cakan, A. Bayrak, M. Arslan, B. Baltaci, N. Inan y K. Kilinc
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48(6); 772 - 777

Información previa: Un modelo humano de hipoperfusión-reperfusión se observa durante y poco después de cirugía laparoscópica. El objetivo del estudio fue investigar los efectos preventivos del etomidato, tiopental y propofol en la inducción del fenómeno de hipoperfusión-reperfusión durante colecistectomía laparoscópica.
Métodos: Se asignaron al azar treinta y seis pacientes consecutivos ASA I-II en tres grupos de 12 pacientes cada uno. La anestesia fue inducida con etomidato en el grupo 1, tiopental en el grupo 2 y propofol en el grupo 3. Se obtuvieron muestras de sangre venosa en diversos puntos de tiempo para mediciones de los niveles del malondialdehído plasmático (MDA). También se obtuvieron muestras de sangre arterial y jugo gástrico para el cálculo de pH gástrico intramucoso (pHi). También se determinaron los cambios en las aminotransferasas, fosfatasa alcalina y niveles totales de bilirrubina.
Resultados: Hubo una disminución significativa del pHi 1 minuto antes de la desinflación (AD) y 20 minutos después de la desinflación (DD) comparado con antes de la insuflación (AI) en todos los grupos. El nivel plasmático de MDA aumentó significativamente en el grupo 1 a 1 minuto AD y 20 minutos DD, comparado con antes de la inducción de la anestesia (basal). Los niveles de malondialdehido disminuyeron significativamente en el grupo 3 y aumentaron no significativamente en el grupo 2, en los mismos puntos de tiempo. También los niveles AST y ALT estuvieron significativamente aumentados en ambos grupos 1 y 2 en 24 horas del postoperatorio.
Conclusión: La actividad antioxidante del Propofol puede ofrecer muchas ventajas, por barrido de especies de oxígeno reactivas y sus metabolitos, en caso de anticipación del fenómeno de hipoperfusión-reperfusión, como ocurriría en cirugía laparoscópica.

BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA - VOLVER ARRIBA

Efectos analgésicos tempranos de parecoxib versus ketorolac después de esterilización laparoscópica: una prueba aleatoria controlada
A. Ng, A. Temple, G. Smith y J. Emembolu
Br J Anaesth 2004; 92: 846–9

Información previa. El objetivo de este estudio prospectivo, aleatorio, controlado y a doble ciego fue comparar los efectos de ketorolac y parecoxib sobre el dolor post operatorio temprano.
Método. Estudiamos a 36 pacientes ASA I/II que recibieron anestesia general estandarizada para esterilización laparoscópica. Se asignaron las pacientes en forma aleatoria a recibir parecoxib 40 mg IV o ketorolac 30 mg IV, durante la inducción. Después de la cirugía, las pacientes fueron valoradas al despertar y luego a las 1, 2, y 3 horas. El dolor abdominal en reposo y en la inspiración, además de náusea y sedación fueron valorados en una escala visual análoga de 100 mm.
Resultados. De 36 pacientes, una fue excluida del análisis. En las pacientes restantes, las puntuaciones del dolor en reposo y en la inspiración fueron significativamente más bajas en pacientes con ketorolac comparado con los de parecoxib. Esta diferencia fue atribuible a las puntuaciones más altas de dolor al despertar y en la hora 1 del postoperatorio en el grupo de parecoxib comparado con el grupo de ketorolac. A pesar de esta diferencia inicial, no hubo diferencia significativa entre los dos grupos en el número de pacientes que recibían analgesia de rescate. El tiempo mediano (rango intercuartil) al consumo de cocodamol de rescate de 60 (46 –74) minutos en el grupo de parecoxib no fue significativamente más corto que el de 100 (70 –130) minutos en el grupo de ketorolac. La cantidad de ciclizina administrada, náusea y sedación no difirió significativamente entre los grupos.
Conclusión. Encontramos que parecoxib 40 mg IV administrado en la inducción de la anestesia, fue menos efectivo que ketorolac 30 mg IV, en la primera hora después de esterilización laparoscópica.

Panfletos de información al paciente sobre drogas anestésicas: efecto sobre la ansiedad y la satisfacción del paciente
M. Oldman, D. Moore y S. Collins
Br J Anaesth 2004; 92: 854–8 

Información previa. Los panfletos de información al paciente se editan para todas las drogas nuevas incluyendo las drogas anestésicas que tienen licencia solamente para administración por el médico. El efecto de tal información sobre la satisfacción y la ansiedad de los pacientes no se había investigado previamente.
Métodos. Ochenta y cinco pacientes fueron asignados en forma aleatoria a recibir panfletos con información estándar acerca de la anestesia (grupo 1) o el panfleto estándar más los panfletos con información del fabricante para los pacientes sobre propofol y remifentanil (grupo 2). La ansiedad fue determinada utilizando el índice distintivo del estado de ansiedad (IDEA) y una escala visual análoga (EVA) para la ansiedad, antes y después de leer la información. Las actitudes de los pacientes con respecto a esta información fueron determinadas mediante un cuestionario corto.
Resultados. No hubo diferencia significativa entre las puntuaciones IDEA y EVA para la ansiedad entre los dos grupos antes o después de leer los panfletos de información. Considerablemente más pacientes que recibieron los panfletos informativos de drogas, sintieron que habían recibido demasiada información (0% Grupo 1 vs. 18% el Grupo 2, P = 0.003). Más del 64% de los pacientes en ambos grupos dijeron que no desearían recibir información anestésica detallada de la droga. Hubo una correlación entre las puntuaciones IDEA y EVA para la ansiedad (R = 0.8).
Conclusiones. Una minoría de pacientes (hasta 36%) desea recibir la información de drogas anestésicas detallada antes de la anestesia. Los panfletos de los fabricantes acerca de la información de drogas no alteran la ansiedad preoperatoria y pueden ser entregados con seguridad a los pacientes que soliciten tal información.
 

Dificultad en avanzar un tubo endotraqueal sobre un broncoscopio de fibra óptica: incidencia, causas y soluciones
T. Asai y K. Shingu
Br J Anaesth 2004; 92: 870–81

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CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA - VOLVER ARRIBA

Sedación después de anestesia espinal en pacientes ancianos: un estudio preliminar de observación con el PSA-4000
Viji Kurup, MD, Ramachandran Ramani, MD y Peter G. Atanassoff, MD
Canadian Journal of Anesthesia 51:562-565 (2004)

Propósito: Es sabido que el bloqueo neuroaxial tiene un efecto sedante, el cual disminuye la necesidad de agentes anestésicos por inhalación o IV. El propósito del presente estudio fue cuantificar el efecto sedativo de la anestesia espinal y determinar el tiempo máximo de sedación.
Métodos: Éste es un estudio de observación en el que 20 pacientes no sedados fueron programados para someterse a cirugías urológicas y ortopédicas bajo anestesia espinal. Fueron excluidos del estudio los pacientes con condiciones neurológicas preexistentes o que recibieran medicaciones psicotrópicas. Todos recibieron 1.5 mL (11.25 mg) de bupivacaína hiperbárica al 0.75% intratecalmente. No se administró ningún sedante o narcótico intravenoso o intratecal. El Analizador del Estado del Paciente, (PSA-4000) fue utilizado para vigilar la sedación junto con las puntuaciones de la Determinación del Observador sobre Alerta y Sedación (DOA/S) cada cinco minutos. Las diferencias en el índice del estado del paciente (IEP) y en las puntuaciones DOA/S se expresan como medianas y rangos y fueron evaluadas por la prueba de rangos estipulados de Wilcoxon para los datos no paramétricos; una P < 0.05 fue considerada significativa. El índice del estado del paciente, DOA/S y el tiempo de la puntuación más baja están expresados como medianas (rango).
Resultados: Las puntuaciones del índice del estado del paciente disminuyeron desde el valor inicial de 99 (96 – 99) a 78 (56 – 87) a los 35 (14.5 – 54) minutos con la anestesia espinal (P < 0.05). Las puntuaciones de DOA/S disminuyeron desde el valor inicial de 5 a 4 (rango 3 – 5) al tiempo de las puntuaciones más bajas del índice del estado del paciente (P < 0.05).
Conclusiones: En esta población de paciente ancianos, la anestesia espinal indujo cambios en el electroencefalograma procesado, con reducción en las puntuaciones del índice del estado del paciente y del DOA/S. La reducción en la entrada aferente al sistema reticular activador podría posiblemente explicar la sedación que se ha observado y la reducción en las puntuaciones del PSA.

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Comparación entre ropivacaina, bupivacaina y lidocaína en el bloqueo ilioinguinal después de la reparación de hernia inguinal ambulatoria en niños.
Tsuchiya N, Ichizawa M, Yoshikawa Y, Shinomura T.
Paediatr Anaesth. 2004 Jun;14(6):468-70

Información previa resumida: Hemos comparado ropivacaína con bupivacaína y lidocaína para el bloqueo ilioinguinal en treinta niños que sufrieron corrección ambulatoria de hernia inguinal.
Métodos: Se asignaron los pacientes en forma aleatoria a recibir 0.5 ml.kg^-1 de ropivacaína al 0.2% (Grupo R, n = 10), de bupivacaína al 0.25% (Grupo B, n = 10) o de lidocaína al 1% (Grupo L, n = 10). Los padres de los pacientes, que no fueron informados del tipo de anestésico local empleado, evaluaron el dolor postoperatorio a las 2 h y 6 h después de la operación usando la Escala del Grado del Dolor de caras de Wong-Baker.
Resultados: Hubo una diferencia significativa en la puntuación de la escala de caras entre el grupo R y el grupo L, y el grupo B y el grupo L. No hubo ninguna diferencia en la puntuación de la escala de caras entre el Grupo R y el Grupo B. No hubo complicaciones o evidencia clínica de toxicidad anestésica local.
Conclusiones: Hemos confirmado que bupivacaína y ropivacaína son más efectivas que lidocaína para la prevención del dolor postoperatorio después de la corrección de hernia inguinal en niños. Sugerimos que ropivacaína 0.2% sea una alternativa a bupivacaína 0.25% para el bloqueo ilioinguinal en cirugía pediátrica ambulatoria.
 

El efecto analgésico de clonidina agregada a bupivacaina 0.125% en bloqueo caudal pediátrico.
Joshi W, Connelly Nr, Freeman K, Reuben Ss.
Paediatr Anaesth. 2004 Jun;14(6):483-66

Información previa resumida: Las caudales son un método frecuente de proporcionar alivio del dolor en niños sometidos a cirugía. La clonidina, un agonista alfa 2, exhibe características analgésicas significativas. La investigación actual intentó determinar si la clonidina caudal agregada a bupivacaína disminuiría el dolor en los pacientes pediátricos sometidos a cirugía.
Métodos: Se estudiaron treinta y seis niños sometidos a cirugía electiva. Después de la inducción anestésica, se efectuó un bloqueo caudal (1 mg.kg^-1 de bupivacaína al 0.125%) con un volumen igual de clonidina (2 microg.kg^-1) o solución salina. Fueron evaluados los requerimientos analgésicos perioperatorios en la unidad de cuidados post anestésicos y en el hogar después del egreso hospitalario y las puntuaciones paternas del dolor.
Resultados: No hubo diferencias significativas demográficas, hemodinámicas o de puntuaciones del dolor entre los grupos. No hubo diferencia en las duraciones analgésicas entre los grupos. Hubo considerablemente más niños que vomitaron durante las primeras 24 horas postoperatorias en el grupo de clonidina que en el grupo de salina (ocho en clonidina, dos en salina; P < 0.05).
Conclusión: No recomendamos agregar clonidina (2 microg.kg^-1) al bloqueo caudal con bupivacaína (0.125%) en los niños sometidos a cirugía.

La premedicación con ketamina oral puede prevenir la agitación en niños después del despertar de la anestesia con desflurane.
Kararmaz A, Kaya S, Turhanoglu S, Ozyilmaz MA.
Paediatr Anaesth. 2004 Jun;14(6):477-82

Información previa resumida: El propósito del presente estudio fue determinar si la premedicación oral con ketamina afecta la incidencia de la agitación en niños al despertar de la anestesia.
Métodos: Treinta minutos antes de la inducción de la anestesia, 80 niños quienes estaban programados para adenotonsilectomía, con o sin miringotomía bilateral e inserción de tubos, recibieron ketamina 6 mg.kg^-1 por vía oral en el grupo K o solo jugo de cereza ácida en el grupo C. La anestesia se mantuvo con desflurano. Los tiempos de emergencia y de recuperación fueron registrados. Se usó tramadol para la analgesia postoperatoria. Se administró fentanil (1 microg.kg^-1) para el tratamiento de la agitación al despertar o el dolor severo aún después de la administración de tramadol. El comportamiento postoperatorio fue evaluado utilizando una escala de agitación de 5 puntos.
Resultados La incidencia de agitación al despertar fue de 56% en el grupo C, y 18% en el grupo K (P = 0.001). No hubo diferencia significativa con respecto a los tiempos de despertar excepto en el tiempo de la apertura de los ojos, que fue significativamente más largo en el grupo K (P < 0.0001).
Conclusión: La premedicación con ketamina oral redujo la incidencia de agitación post anestesia en el despertar en niños, sin retardar la recuperación .

Revisión sistemática de la eficacia analgésica y tolerabilidad de los inhibidores COX-2 en el control del dolor postoperatorio.
Chen LC, Elliott RA, Ashcroft DM
J Clin Pharm Ther. 2004 Jun;29(3):215-29

Objetivo: Evaluar la eficacia analgésica y la tolerabilidad de una dosis única de los inhibidores COX-2 en el manejo de dolor postoperatorio.
Método:Revisión sistemática de las estudios aleatorios, controlados. Resultados clínicos medidos: la curva del área de alivio del dolor versus curva de tiempo fue usada para evaluar la proporción de pacientes que alcanzaba por lo menos 50% de alivio del dolor, usando ecuaciones validadas. Las proporciones de pacientes que experimentaron algún evento adverso o eventos adversos específicos fueron también examinadas.
Resultados: En total, 18 estudios aleatorios, controlados fueron incluidos aportando 2783 pacientes. Los resultados de los efectos de dosis únicas de analgésicos con base en el 50% de los pacientes que alcanzaban alivio del dolor por mas 6 h, de modelos dentales de dolor sugirieron que el rofecoxib oral 50 mg fue más efectivo que la codeína/paracetamol 60/600 mg y el índice de la relación (IR) fue 2.11 (95% intervalo de confiabilidad 1.6- 2.75). El valdecoxib de 40 mg fue también más efectivo que la oxicodona/paracetamol 10/1000 (IR 1.34; 95% intervalo de confiabilidad 1.11-1.62). No hubo diferencias significativas entre otros inhibidores COX-2 orales y drogas antiinflamatorias no esteroideas no selectivas (AINEs), excepto que celecoxib 200 mg fue menos efectivo que ibuprofeno 400 mg (IR 0.66; 95% intervalo de confiabilidad 0.48- 0.90) y rofecoxib 50 mg (IR 0.65; 95% intervalo de confiabilidad 0.49- 0.87). Los resultados del modelo ortopédico de dolor no demostraron ninguna diferencia significativa entre rofecoxib 50 mg y naproxeno sódico 550 mg (IR 1.04; 95% intervalo de confiabilidad 0.73- 1.49). Los efectos adversos de dosis únicas del inhibidor COX-2 utilizado en el manejo de dolor post operatorio a corto plazo fueron generalmente leves y menores que los AINEs no selectivos, aunque no hubo diferencia significativa.
Conclusiones: La eficacia analgésica y la tolerabilidad de una dosis única de los inhibidores COX-2 fueron más efectivas que los analgésicos que contienen opioides y similar a AINEs no selectivos en el manejo del dolor postoperatorio. Son necesarios mas estudios para examinar la eficacia y la tolerabilidad de los inhibidores COX-2 comparados con comparadores activos sobre una duración más prolongada para determinar si estos efectos a corto plazo son reflejados por resultados más prolongados para determinar su último perfil de riesgo-beneficio.

Efecto de la bupivacaína tópica en el dolor postoperatorio después de la esterilización tubárica laparoscópica con grapas de Filshie
Brennan MC, Ogburn T, Hernandez CJ, Qualls C.
Am J Obstet Gynecol. 2004 May;190(5):1411-3

Objetivo: El propósito de este estudio fue evaluar el dolor postoperatorio después de la administración de bupivacaína tópica durante la esterilización laparoscópica con grapas de Filshie.
Diseño del estudio: Sesenta y tres mujeres sometidas a esterilización tubárica laparoscópica con grapas de Filshie fueron asignadas en forma aleatoria a recibir bupivacaína tópica o placebo. La presencia de dolor, intensidad del dolor, náusea, vómito, tiempo para solicitar medicación contra el dolor y los requerimientos de medicación contra el dolor fueron evaluados postoperatoriamente.
Resultados: Los datos demográficos de las paciente fueron similares entre los 2 grupos. La bupivacaína tópica disminuyó la incidencia (P = .005) y la intensidad (P = .028) del dolor postoperatorio a los 30 minutos. No se vieron diferencias en la incidencia o la severidad del dolor en el egreso hospitalario o en el día 1 del postoperatorio.
Conclusión: La bupivacaína tópica que se aplica a las trompas de Falopio a la hora de la esterilización tubárica laparoscópica con el grapas de Filshie disminuye el dolor postoperatorio inmediato.

Manejo perioperatorio de pacientes con diabetes sometidos a cirugía oftálmica con anestesia local en una instalación ambulatoria
Kollarits CR, Kendrick RM, Guess M.
Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2004 May-Jun;35(3):185-8

Información previa y objetivo: Evaluar la incidencia de hiperglicemia e hipoglicemia en pacientes diabéticos en la mañana de la cirugía oftálmica programada bajo anestesia local en una instalación ambulatoria de cirugía.
Pacientes y métodos: Análisis retrospectivo de los niveles de glucosa sanguínea en ayuno en 216 pacientes diabéticos en 326 admisiones.
Resultados: El nivel de glucosa sanguínea en ayuno fue de 80 mg/dL o más bajo en 10 de los pacientes admitidos (3%). Hiperglicemia (nivel de la glucosa sanguínea en ayuno mayor de 300 mg/dL) estuvo presente en 8 admisiones (2.4%).
Conclusiones: Los niveles de glucosa sanguínea necesitan ser supervisados en los pacientes diabéticos que experimentan procedimientos quirúrgicos aún cortos. La dosificación de insulinas de acción prolongada o de hipoglicemiantes orales administrados la noche antes de la cirugía, debe ser reducida para prevenir hipoglicemia en la mañana de la cirugía.

Eficacia de la ketamina intra-articular para analgesia postoperatoria en cirugía artroscópica de pacientes ambulatorios
Dal, D., O. Tetik, et al
Arthroscopy 2004; 20(3): 300-5

Propósito: El propósito de este estudio fue comparar los efectos analgésicos postoperatorios de ketamina, neostigmina y bupivacaína administrados intra-articularmente, después de cirugía artroscópica en pacientes ambulatorios.
Tipo del estudio Prospectivo, aleatorio, a doble ciego, clínico.
Metodos: En este estudio, 60 pacientes sometidos cirugía artroscópica distinta a la reconstrucción de ligamento, fueron evaluados para dolor postoperatorio. Ketamina, neostigmina, y bupivacaína fueron administradas intra-articularmente. El período de analgesia efectiva, registrado en minutos, fue medido entre la hora 0 y el primer uso de la analgesia controlada por el paciente. La escala análoga visual (EVA) fue utilizada para describir el nivel del dolor del paciente.
Resultados: Los valores de la EVA fueron más bajos para los 3 grupos de medicación comparados con el placebo, en reposo y con 90 grados de flexión de la rodilla. La administración intra-articular de 0.5 mg/kg de ketamina proporcionó una duración más prolongada de la analgesia según lo definido por el momento del primer uso de la analgesia controlada por el paciente (P < .05). La cantidad total de petidina y el tiempo de analgesia fueron más prolongados para los 3 grupos de la medicación.
Conclusiones: Nuestro hallazgo básico fue la reducción en el dolor postoperatorio y el adecuado consumo de drogas analgésicas con el uso intra-articular de ketamina, bupivacaína y neostigmina. No hemos visto ningún efecto secundario psicomimético, particularmente según lo encontrado con dosis más altas o uso sistémico. Este estudio puede concluir que la administración intra-articular de ketamina proporciona analgesia duradera y efectiva, similar a neostigmina, pero menos efectiva que bupivacaína después de artroscopia de rodilla y sin efecto adverso alguno.  

Efectos de la dosificación de droperidol en los síntomas eméticos postoperatorios después de cirugía pediátrica de estrabismo
Stead, S. W., C. D. Beatie, et al.
J Clin Anesth 2004; 16(1): 34-9

Objetivo del estudio: Comparar la frecuencia de los síntomas eméticos postoperatorios y de los efectos secundarios en cirugía pediátrica de estrabismo utilizando cuatro dosis de droperidol.
Diseño: Estudio aleatorio, a ciego.
Instituto oftalmológico de la Universidad.
Pacientes: 82 pacientes pediátricos, estado físico ASA I y II, con edades de 1 a 16 años, sometidos a cirugía ambulatoria de estrabismo.
Intervenciones: Los pacientes fueron asignados a una de cuatro dosis de droperidol (10, 20, 40, u 80 microg.kg^-1) (Grupos 1, 2, 3, y 4, respectivamente). Todos los pacientes recibieron el mismo manejo anestésico, con droperidol administrado intravenosamente inmediatamente después de la inducción de la anestesia.
Mediciones y resultados principales: Los pacientes fueron evaluados post operatoriamente para síntomas eméticos (náusea, arcadas, y/o vómitos) y efectos secundarios (sedación postoperatoria o síntomas extrapiramidales). Hubo una reducción dosis/dependiente de los síntomas eméticos encontrados con el aumento de la dosis del droperidol. Los síntomas eméticos pre egreso hospitalario fueron 50%, 15%, 15% y 5% en los Grupos 1, 2, 3, y 4, respectivamente (p < 0.009). Los síntomas eméticos pico fueron observados después del egreso: 75%, 40%, 35%, y 15% en los Grupos 1, 2, 3, y 4, respectivamente (p < 0.003). Los tiempos de convalecencia, incluyendo despertar, extubación, recuperación y hospitalización, no estuvieron afectados por el aumento de la dosis de droperidol. La sedación fue similar en todos los grupos y ningún paciente exhibió efecto secundario alguno. Sin embargo, cuando los pacientes evidenciaron síntomas eméticos, el tiempo de egreso hospitalario aumentó de 207 +/- 57 minutos a 283 +/- 128 minutos (p < 0.001).
Conclusiones: La administración profiláctica de droperidol 80 microg.kg^-1 es más efectiva para reducir los síntomas eméticos postoperatorios sin incremento del tiempo para el egreso. En esos pacientes con síntomas eméticos que también recibieron droperidol profiláctico, la hora del egreso estuvo significativamente retrasada.

Analgesia con óxido nitroso para los procedimientos quirúrgicos pediátricos menores: ¿una alternativa efectiva para la sedación consciente?
Burnweit, C., J. A. Diana-Zerpa, et al.
J Pediatr Surg 39(3): 495-9

Información previa/propósito: Los procedimientos quirúrgicos menores en niños, mientras que generalmente no requieren anestesia general, necesitan el control efectivo del dolor, de la ansiedad y del movimiento. Ciertas técnicas de sedación consciente pueden dar lugar a la pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. Sin embargo, cuando el óxido nitroso es inhalado a niveles por debajo del 50% mantiene reflejos protectores y no requiere ayuno o supervisión del post procedimiento. Este estudio examina prospectivamente la eficacia de la analgesia con óxido nitroso en niños sometidos a procedimientos quirúrgicos ambulatorios.
Métodos: Sobre un período de dos años (2000 a 2002) a 150 niños consecutivos se les administró analgesia con óxido nitroso como alternativa a un anestésico general, sedación o anestésico local solo. El óxido nitroso (< 50%) fue administrado por nuestra enfermera profesional certificada en prácticas de sedación, sin la presencia un anestesiólogo. Los niños utilizaron la escala CARAS (0 - 5) de Wong-Baker para calificar el dolor a diferentes intervalos (pre procedimiento, en la inyección, durante el procedimiento y post procedimiento) y las recuerdos de los eventos fueron tabulados.
Resultados: De 150 niños, 5 no cooperaron y no pudieron participar. Ciento cuarenta y cinco niños con edades de 1 a 20 años (promedio 9.83 +/- 4.92 años) se sometieron exitosamente a procedimientos (58 escisiones de quistes/nevos, 49 drenajes de abscesos, 38 otros) utilizando nitroso. Dos pacientes fueron demasiado jóvenes para calificar el dolor. Las puntuaciones del dolor pre y posterior al procedimiento fueron significativamente más altas en el grupo de abscesos (P < .0001); durante los procedimientos, sin embargo, todos los grupos reportaron puntuaciones de dolor menores de 1, y los padres expresaron 100% de satisfacción con la técnica. De 128 niños que recibieron anestesia local, 107 (84%) no tuvieron ningún recuerdo de la inyección. Las complicaciones fueron limitadas a 4 pacientes; 2 experimentaron náusea, y 2 vomitaron. Todos se resolvieron sin interrupción del procedimiento.
Conclusiones: La analgesia con óxido nitroso es un alternativa costo/efectiva y eficaz a la sedación consciente o a la anestesia general en los procedimientos quirúrgicos pediátricos menores. En el consultorio o en un centro ambulatorio, la técnica proporciona cirugía casi libre de dolor/ansiedad, sin supervisión postoperatoria y un alto grado de satisfacción para los pacientes, los padres y el personal del centro.

Determinación de los factores de riesgo para la agitación al despertar y los cambios en el comportamiento postoperatorio en los niños después de anestesia general
Tripi, P. A., T. M. Palermo, et al.
Paediatr Anaesth 2004; 14(3): 235-40

Información previa: La agitación en el despertar ocurre frecuentemente en niños recuperándose de los efectos inmediatos de la anestesia general. Este estudio fue realizado para (1) examinar si la presencia paterna en la sala de operaciones durante la emergencia de la anestesia reduce la incidencia o la severidad de la agitación y (2) determinar factores de riesgo psicosociales, incluyendo el temperamento del niño y el comportamiento durante el sueño, para el desarrollo de agitación al despertar.
Métodos: Una prueba aleatoria y controlada de la presencia paterna en el despertar fue conducida en 100 niños ASA clase I y II recibiendo anestesia general para cirugía inguinal o del pene. Los niños en el grupo de estudio tenían un padre presente en la inducción y en el despertar de la anestesia, mientras que los niños en el grupo de control tenían un padre presente solamente en la inducción. El comportamiento en el despertar y en la unidad de cuidados post anestésicos fue supervisado usando la escala de clasificación del comportamiento en la sala de operaciones y una escala de 7 puntos tipo Likert de cooperación.
Resultados: El análisis ANOVA unidireccional no demostró ninguna diferencia significativa entre el grupo de control y el grupo de estudio en el comportamiento de agitación al despertar. La frecuencia de cambios negativos del comportamiento postoperatorios durante la post cirugía a 1 y 4 semanas fue baja en ambos grupos. Los niños descritos como apegados/dependientes (chi² = 5.57, P < 0.06) y los niños con rabietas de mal genio frecuentes (chi² = 7.44, P < 0.02) tuvieron mayor probabilidad de presentar agitación al despertar.
Conclusiones: La presencia paterna durante el despertar de la anestesia no disminuyó en niños la incidencia o la severidad de agitación. Los niños jóvenes y los niños con historia de rabietas de mal genio o de ansiedad ante la separación pueden desarrollar tal comportamiento mas probablemente.

Una prueba factorial de seis intervenciones para la prevención de la náusea y vómito postoperatorios ( acompañado por el editorial señalado abajo)
Christian C. Apfel, M.D., Kari Korttila, F.R.C.A., Ph.D., Mona Abdalla, Ph.D., Heinz Kerger, M.D., Alparslan Turan, M.D., Ina Vedder, M.D., Carmen Zernak, M.D., Klaus Danner, M.D., Ritva Jokela, M.D., Ph.D., Stuart J. Pocock, Ph.D., Stefan Trenkler, M.D., Markus Kredel, M.D., Andreas Biedler, M.D., Daniel I. Sessler, M.D., Norbert Roewer, M.D., para los investigadores IMPACT
NEJM 2004; 350 (24): 2441-2451

Información previa: Sin tratamiento, un tercio de los pacientes que se someten a cirugía tendrá náusea y vómitos postoperatorios. Aunque se han conducido muchos estudios, los beneficios relativos a las intervenciones profilácticas antieméticas administradas solas o en combinación siguen siendo desconocidos.
Métodos: Enrolamos 5.199 pacientes de alto riesgo de náusea y vómitos post operatorios en una prueba aleatoria, controlada, de diseño factorial que fue potenciada para evaluar interacciones entre tres intervenciones antieméticas. De estos pacientes, 4.123 fueron asignados en forma aleatoria a 1 de 64 combinaciones posibles de seis intervenciones profilácticas: 4 mg de ondansetron o sin ondansetron; 4 mg de dexametasona o sin dexametasona; 1.25 mg de droperidol o sin droperidol; propofol o un anestésico volátil; nitrógeno u óxido nitroso; y remifentanil o fentanil. El resto de los pacientes fueron asignados en forma aleatoria con respecto a las primeras cuatro intervenciones. El resultado clínico primario fue náusea y vómito en el plazo de 24 horas después de la cirugía, el cual fue evaluado a ciegas.
Resultados Ondansetron, dexametasona y droperidol redujeron cada uno el riesgo de náusea y vómito post operatorios en cerca del 26 por ciento. Propofol redujo el riesgo en 19 por ciento y el nitrógeno en 12 por ciento; la reducción del riesgo con ambos de estos agentes (es decir, anestesia intravenosa total) fue similar a la observada con cada uno de los antieméticos. Todas las intervenciones actuaban independientemente la una de la otra e independientemente del riesgo de base de los pacientes. Consecuentemente, los riesgos relativos asociados con las intervenciones combinadas pudieron ser estimados multiplicando los riesgos relativos asociados con cada intervención. Sin embargo la reducción absoluta del riesgo fue una función crítica del riesgo de base de los pacientes.
Conclusiones Debido a que las intervenciones antieméticas son similarmente efectivas y actúan independientemente, la más segura o la menos costosa debe ser utilizada primero. La profilaxis es raramente garantizada en pacientes de bajo riesgo, los pacientes con riesgo moderado pueden beneficiarse de una intervención única y las intervenciones múltiples deben ser reservadas para los pacientes de riesgo elevado.

Prevención de la náusea y el vómito postoperatorios &#8212; Una solución multimodal a un problema persistente (EDITORIAL)
Paul F. White, Ph.D., M.D.
NEJM 2004; 350 (24): 2511-2512

Ningún resumen disponible.

Centros de cirugía ambulatoria - las cuestiones legales actuales 2004 (parte 2).
Becker S, Szabad M, Foltushansky S
Health Care Law Mon 2004 May;:3-10

Este artículo cubre varios de los puntos que emergen relacionados con los Centros de Cirugía Ambulatoria (ASC), el estatuto legal del anti-comisión y los “puertos seguros”, y otras regulaciones y decisiones relevantes de la corte. Los “Puertos Seguros” de ASC suscitan varias preocupaciones porque son imprecisos, silenciosos o proporcionan pocos señalamientos en cuanto a sus requisitos. Quizás la pregunta más retadora en relación con el “puerto seguro” de ASC se relaciona con el manejo por los médicos que incumplen las pruebas seguras del puerto. Según lo discutido, un ASC debe decidir temprano si los médicos que fallan en encontrar o cumplir con el puerto seguro serán eliminados de la empresa. Al eliminar a estos médicos, es importante considerar si el acuerdo de funcionamiento de la compañía o el acuerdo de los accionistas provee la eliminación sobre tal evento y si la cancelación conducirá a litigación o a riesgos de cumplimiento. A lo largo de las mismas líneas, puesto que es ilegal proporcionar cualquier forma de valor por pacientes referidos bajo el estatuto anti-comisión, la venta de acciones por debajo del valor justo del mercado puede ser visto como una comisión ilegal a cambio de referir pacientes. Así, en términos de aumentar los médicos propietarios, un número de pautas deben ser seguidas. Un ASC debe también considerar cuidadosamente las situaciones en las cuales renuncia o descuenta co-pagos o deducibles. El curso más seguro para un proveedor sigue siendo recolectar el co-pago completo y las cantidades deducibles de los pacientes. Por otra parte, en el caso de los pacientes del Seguro Medicare y Medicaid, un ASC nunca debe renunciar o descontar a los co-pagos y los deducibles a menos que el paciente demuestre dificultad financiera. De cualquier manera, tal renuncia o descuento deben ser solamente acordes con una política aplicable de manejo caritativo o de descuento. Un nuevo asunto involucrando el estatuto anti-comisión, las leyes estatales y federales de la auto-referencia de pacientes, y las regulaciones de Medicare, ha ganado la atención mientras que cada vez más ASCs están siendo contactados por terceros vendedores para entrar en un arreglo, en donde el vendedor posee el equipo y factura a la tercera parte pagadora por el componente técnico del procedimiento realizado con el equipo, y el vendedor después paga al ASC un honorario por la renta del espacio del ASC para guardar el equipo. Estos tipos de relaciones pueden levantar varias preocupaciones legales de cumplimiento. Un ASC debe entender que el arreglo podría comprometer su licencia estatal de ASC y su certificación de Medicare aunque el arreglo no involucre procedimientos certificados de Medicare o los pacientes de Medicare. Aun mas, este tipo de empresa de negocio puede no cumplir con las leyes estatales y federales de auto- referencia de pacientes. Los ASCs también se están enfrentando cada vez más a situaciones en las que un proveedor realiza un procedimiento para el cual no haya cargo de instalación para el ASC, pero el médico está recibiendo un honorario profesional de Medicare. En esta situación, los ASC debe implementar una política, similar al ejemplo proporcionado en este artículo, para evitar incluso la apariencia de proporcionar un estímulo o recompensa por referencias de pacientes de Medicare o de Medicaid requiriendo que los médicos paguen al centro un honorario, consistente con el valor justo del mercado, por el uso del centro para procedimientos no cubiertos o para realizar procedimientos múltiples dentro de la misma sesión operativa. Por último, según lo bosquejado en este artículo, en el contexto de empresa a riesgo compartido, los ASC deben considerar varias pautas para seguir un curso claro ante los riesgos asociados a las entidades exentas de impuesto como inversionista y decisiones anticompetitivas en la fijación de precios. Si una empresa a riesgo compartido, de la cual una entidad exenta de impuesto es un inversionista, es juzgada organizada y operada en fomento de los propósitos caritativos de un socio exento de impuesto, según lo dispuesto en la sección 501(c)(3) del código, dependerá de los hechos y de las circunstancias de cada caso. Generalmente, una empresa a riesgo compartido va a satisfacer las pautas si el inversionista exento de impuesto en empresa a riesgo compartido conserva suficiente control sobre la empresa a riesgo compartido para asegurarse de que tal empresa a riesgo compartido fomente los propósitos caritativos del inversionista exento de impuesto y sirva adecuadamente a la comunidad. En el área hospitalaria para el médico del ASC la preocupación anticompetitiva principal se relaciona con las demandas potenciales de fijación de precios. Donde un hospital es un socio en una empresa a riesgo compartido, el hospital y la empresa a riesgo compartido deben tomar la acción para asegurar que la tasación de los precios y las negociaciones del hospital y del ASC estén manejadas por separado. En todas estas situaciones, los ASC y sus inversionistas deben prestar atención diligente y permanecer al corriente de los conceptos puertos seguros, así como de las otras regulaciones, pautas, y decisiones de la corte discutidas en este artículo para evitar riesgos potenciales de regulación y litigación.

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