Volumen 5, Número 8 CONVERSACIONES SAMBA - Página 3   Enero del 2006

ANESTHESIA AND ANALGESIA - VOLVER ARRIBA

Artroplastia total de rodilla como un procedimiento de permanencia hospitalizado de un día para otro, utilizando bloqueos continuos del nervio femoral en el hogar: estudio prospectivo de viabilidad.
Brian M. Ilfeld, MD, MS, Peter F. Gearen, MD, F. Kayser Enneking, MD, Linda F. Berry, RN, Eugene H. Spadoni, PT, Steven Z. George, PhD, PT, y Krista Vandenborne, PhD, PT
Anesth Analg 2006;102:87-90

La duración media de hospitalización después de artroscopia total de rodilla en los Estados Unidos es de 4 a 5 días.  En este estudio bifásico investigamos la viabilidad de convertir la artroscopia total de rodilla en un procedimiento de permanencia hospitalizado de un día para otro utilizando el bloqueo continuo del nervio femoral efectuado en el hogar hasta el día postoperatorio número 4.  Nueve de 10 pacientes cumplieron los criterios del egreso hospitalario y fueron enviados a su casa al día siguiente de la cirugía.  El dolor fue bien controlado, los requisitos de opioides y los trastornos del sueño fueron mínimos, así como la satisfacción del paciente fue alta.  Se requiere una investigación adicional que integre estos resultados en una prueba controlada, para definir el subconjunto apropiado de pacientes y determinar la incidencia de complicaciones asociadas con esta práctica antes de su utilización generalizada.

ANESTHESIOLOGY - VOLVER ARRIBA

Interacciones del comportamiento en el ambiente perioperatorio:  nuevo marco conceptual y desarrollo de la escala de interacción niño-adulto en el procedimiento médico del perioperatorio.
Caldwell-Andrews, Alison A. Ph.D.; Blount, Ronald L. Ph.D.; Mayes, Linda C. M.D.; Kain, Zeev N. M.D., M.B.A.
Anesthesiology. 103(6):1130-1135, December 2005.

Información previa: Los autores sugieren que la investigación en el área de la presencia de los padres durante la inducción de la anestesia deberá cambiar para enfatizar lo que los padres realmente hacen durante la inducción, en lugar de centrarse simplemente en su presencia.  En primer lugar, los autores trataron de desarrollar un sistema de codificación del comportamiento que mediría las interacciones del niño y del adulto en el ambiente perioperatorio. 
Métodos: Los autores alistaron a 45 padres y niños (con edades comprendidas entre 2 y 12 años) que requerían cirugía electiva y anestesia general.  Un equipo multidisciplinario examinó las videocintas y las transcripciones de las interacciones entre los niños, los padres y el personal médico en el cuarto de espera y el quirófano.  El equipo utilizó una escala existente, la Escala de la Interacción Niño-Adulto en el Procedimiento Médico, como prototipo para el desarrollo de un nuevo sistema de codificación del comportamiento perioperatorio.  El equipo de investigación condujo revisiones extensas de la escala original y agregó códigos múltiples a la misma, incluyendo códigos no verbales.  La confiabilidad de Interrater (fiabilidad entre evaluadores) fue determinada utilizando la valoración estadística del índice de kappa.  La validez del diseño fue también examinada. 
Resultados: La Escala Final de la Interacción Niño-Adulto en el Procedimiento Médico del Perioperatorio contiene 40 códigos en cuatro dominios.  Los análisis demostraron excelente confiabilidad en general para los códigos verbales y no verbales.  Los valores de Kappa hicieron un promedio de 0.87 para los códigos verbales caracterizando vocalizaciones del adulto, de 0.92 para los códigos verbales que caracterizaban las vocalizaciones del niño y de 0.88 para los códigos no verbales.  La validez del diseño fue demostrada encontrando las asociaciones presumibles entre ciertos códigos de la escala y la ansiedad de los niños (P = 0.0001). 
Conclusión: Demostrando confiabilidad excelente, la Escala de Interacción Niño-Adulto en el Procedimiento Médico del Perioperatorio es una herramienta apropiada para determinar la interacción del comportamiento del niño-adulto durante el período perioperatorio.  Cuando se conducen análisis secuenciales y se identifican los comportamientos concernientes,  se pueden desarrollar programas empíricos basados en la preparación de los padres. 

Las respuestas respiratorias reflejas de la laringe difieren entre sevoflurano y propofol en los pacientes pediátricos. 
Oberer, Christine M.D.; von Ungern-Sternberg, Britta S. M.D.; Frei, Franz J. M.D. Erb, Thomas O. M.D., M.H.S.
Anesthesiology. 103(6):1142-1148, December 2005.

Información previa: Los efectos de los anestésicos en los reflejos protectores de la vía aérea no se han caracterizado extensivamente en los niños.  El objetivo de este estudio fue comparar las respuestas reflejas laríngeas en los niños anestesiados con sevoflurano o con propofol bajo dos niveles de hipnosis utilizando la puntuación del índice Bispectral (BIS).  Los autores presumieron que la incidencia de apnea con laringoespasmo evocado por el estímulo laríngeo no diferiría entre sevoflurano y propofol cuando se utilizaban en dosis equipotentes y que la sensibilidad laríngea disminuiría con los niveles crecientes de hipnosis. 
Métodos: Setenta niños, en edades entre 2 y 6 años, programados para cirugía electiva se asignaron aleatoriamente a recibir anestesia con propofol o con sevoflurano mientras respiraban espontáneamente a través de una máscara laríngea.  La anestesia fue titulada para alcanzar el nivel asignado de hipnosis (BIS 40 +/- 5 o BIS 60 +/- 5) en orden al azar.  Las respuestas laríngeas y respiratorias fueron deducidas rociando agua destilada en la mucosa de la laringe y un revisor sin conocimiento de los niveles asignados,  determinó las respuestas evocadas. 
Resultados: La apnea con laringoespasmo ocurrió con mayor frecuencia durante la anestesia con sevoflurano comparado con propofol, independientemente del nivel de hipnosis:  episodios con duración mayor de 5 s, 34% versus 19% en BIS 40 y 34% versus 16% en BIS 60;  episodios con duración mayor de 10 s, 26% versus 10% en BIS 40 y 26% versus 6% en BIS 60 (diferencias de grupo P < 0.04 y P < 0.01, respectivamente).  En contraste, tos y reflejo de expiración ocurrieron con notoria mayor frecuencia en los niños anestesiados con propofol.
Conclusión: Respuestas reflejas laríngeas y respiratorias en los niños en edades comprendidas entre 2 y 6 años fueron diferentes entre sevoflurano y propofol independientemente de los niveles de hipnosis examinados en este estudio. 

Neurografía compuesta por resonancia magnética de plano frontal, del plexo braquial:  implicaciones para los abordajes de bloqueo infraclavicular. 
Raphael, David T. M.D., Ph.D.; McIntee, Diane M.S.; Tsuruda, Jay S. M.D.; Colletti, Patrick M.D.; Tatevossian, Ray M.D.
Anesthesiology. 103(6):1218-1224, December 2005.

Información previa: La neurografía de resonancia magnética es un método de proyección de imagen que permite destacar selectivamente los nervios. Usando el software comercial, los autores exploraron una diversidad de enfoques para desarrollar una imagen tridimensional volumétrica, producida por neurografía de resonancia magnética, del plexo braquial entero y utilizarla para evaluar la exactitud de los abordajes infraclaviculares del bloqueo.
Métodos: Con la aprobación de la junta institucional de revisión, la neurografía de resonancia magnética de plexo braquial fue realizada en 10 sujetos voluntarios.  La proyección de imagen de la neurografía de resonancia magnética fue realizada en un escaner de resonancia magnética de la GE 1.5-tesla (General Electric Healthcare Technologies, Waukesha, WI) utilizando un conjunto conformado por fases de espiral del torso.  Se obtuvieron secuencias coronales STIR y secuencias sagitales T1 oblicuas del plexo braquial.  Programas múltiples del software fueron explorados para mejorar  la visualización y la manipulación de las imágenes compuestas de la resonancia magnética.  Los autores desarrollaron un acercamiento compuesto del plano frontal que permite la reconstrucción en marco único de una imagen tridimensional volumétrica del plexo braquial entero.  La segmentación automática fue suplementada por segmentación manual en casi todos los casos.  Para cada uno de tres abordajes infraclaviculares (aguja posteriormente dirigida por debajo de la clavícula media, infracoracoide o caudomedial al coracoide), el error clave fue medido como la distancia desde la neurografía de resonancia magnética del punto medio del plexo al sitio de abordaje concerniente. 
Resultados: Fueron creados los planos frontales compuestos (vistas coronales), que son de marco único, tridimensionales, producidas por volumetría desde proyecciones de vista frontal de mejoramiento de imagen de dos dimensiones de los cortes coronales subyacentes.  Los errores clave (medio +/- DE) para los abordajes de la clavícula media, infracoracoide, caudomedial  y coracoide fueron 0.43 +/- 0.67, 0.99 +/- 1.22 y 0.65 +/- 1.14 centímetros, respectivamente. 
Conclusión: La imagen tridimensional, procesada volumétricamente por escáner RMN que permiten la visualización del plexo braquial entero dentro de una única imagen compuesta, tiene valor educativo para ilustrar la complejidad y la variación individual del plexo.  Se presentan sugerencias para mejorar la dirección durante los procedimientos de bloqueo infraclavicular. 

Comparación entre morfina, ketorolaco y su combinación para el dolor postoperatorio: resultados de un estudio amplio, seleccionado al azar, a doble ciego. 
Cepeda, Maria Soledad M.D., Ph.D.; Carr, Daniel B. M.D.; Miranda, Nelcy R.N. ; Diaz, Adriana M.D.; Silva, Claudia M.D.; Morales, Olga M.D.
Anesthesiology. 103(6):1225-1232, December 2005.

Información previa: Los meta análisis indican similitud entre los números necesarios a tratar con drogas antiinflamatorias nonesteroideas (AINEs) y opioides.  Las diferencias en la intensidad del dolor en la línea de base entre los estudios de los cuales se derivan estos números necesarios a tratar, pudieron haber confundido los resultados.  Los AINEs tienen un moderado efecto opioide, pero la importancia de este efecto es confusa.  Por lo tanto, los autores intentaron comparar las proporciones de los sujetos que obtienen el alivio del dolor con el ketorolaco versus la morfina después de cirugía y determinar si el moderado efecto opioide de un AINE, reduce la magnitud de los efectos secundarios del opioide.
Métodos: El estudio fue una prueba a doble ciego, seleccionada al azar y controlada.  Los autores asignaron aleatoriamente a 1.003 pacientes adultos a recibir 30 mg de ketorolaco o 0.1 mg/kg de morfina intravenosamente.  Calcularon la proporción de los sujetos que alcanzaron por lo menos la reducción del 50% en la intensidad del dolor 30 minutos después de la administración analgésica. Además, siempre y cuando la intensidad del dolor 30 minutos después de la administración analgésica fue de 5 o más sobre 10, los pacientes recibieron 2.5 mg de morfina cada 10 minutos hasta que la intensidad del dolor llegó a 4 o menos sobre 10.  Los autores determinaron la presencia de los efectos secundarios relacionados con opiodes.
Resultados: Quinientos pacientes recibieron morfina y 503 ketorolaco.  Cincuenta por ciento de los pacientes en el grupo de la morfina alcanzaron el alivio del dolor, comparado con 31% en el grupo del ketorolaco (diferencia, 19%; 95% intervalo de confiabilidad, 13-25%).  El grupo de ketorolaco-morfina requirió menos morfina (diferencia, 6.5 mg; 95% intervalo de confiabilidad, −5.8 a −7.2) y tuvieron una incidencia menor de efectos secundarios (diferencia, 11%; 95% intervalo de confiabilidad, 5-16%) que el grupo de morfina.
Conclusiones: Los opioides son analgésicos más eficaces que los AINEs, aunque los datos históricos para estas dos drogas indican similitud de los números necesarios a tratar.  La adición de AINEs al tratamiento de los opioides reduce los requerimientos de morfina y los efectos secundarios relacionados con los opioides en el período postoperatorio temprano. 

Un nuevo abordaje inguinal para el bloque del nervio obturador:  estudios clínicos anatómicos y seleccionados al azar.
Choquet, Olivier M.D.; Capdevila, Xavier M.D., Ph.D.; Bennourine, Khaled M.D.; Feugeas, Jean-Louis M.D.; Bringuier-Branchereau, Sophie M.Sc.; Manelli, Jean-Claude M.D.
Anesthesiology. 103(6):1238-1245, December 2005.

Información previa: El bloqueo del nervio del obturador es altamente recomendado en la cirugía de rodilla, además de un bloqueo del nervio femoral.  La desventaja principal del abordaje clásico en el tubérculo púbico es la baja aceptación del paciente debido al dolor y  la molestia.  Los autores presumieron que el uso de una nueva técnica inguinal para el bloqueo del nervio obturador reduciría el dolor y el malestar de los pacientes.
Métodos: El abordaje inguinal fue simulado en cinco cadáveres frescos.  La inyección del látex fue realizada en dos cadáveres.  La localización de la aguja y del grado de la solución del látex fueron analizados.  Se asignaron aleatoriamente a cincuenta pacientes programados para cirugía artroscópica de rodilla a recibir el bloqueo del nervio obturador usando el abordaje inguinal (n = 25) o el abordaje del tubérculo púbico (n = 25). 
Resultados: En todos los cadáveres, la aguja estuvo cerca de las ramas del nervio obturador, que fueron rodeadas por la solución del látex.  En el estudio clínico, las puntuaciones en la escala análoga visual del dolor y del malestar de la colocación del bloqueo fueron significativamente más bajas en el grupo inguinal comparado con el grupo del tubérculo púbico (P < 0.01).  En el grupo inguinal, hubo una disminución significativa del tiempo del funcionamiento del bloqueo (P < 0.05) y en el bolo del propofol y del fentanyl usados para el procedimiento (P < 0.01).  Veinte minutos después de la aplicación del bloqueo, disminución de la fuerza aductora, ocurrencia y localización de la distribución cutánea del nervio obturador no fue significativamente diferente entre los grupos.  La incidencia de complicaciones de menor importancia fue aumentada significativamente en el grupo del tubérculo púbico (P < 0.05).  No se observaron ningunas complicaciones mayores.
Conclusiones: El nuevo abordaje inguinal disminuye la molestia del paciente y el dolor de la colocación del bloqueo así como el tiempo de sedación y los analgésicos requeridos para una calidad similar del bloqueo sensorial y motor comparado con el abordaje del tubérculo púbico.

ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCANDINAVICA - VOLVER ARRIBA

Acta Anaesthesiologica Scandinavica
Volume 50 Page 19 - January 2006
doi:10.1111/j.1399-6576.2005.00882.x
Volume 50 Issue 1

Resultados postoperatorios entre los pacientes ancianos después de anestesia general
Y. Kojima y M. Narita

Información previa: LA toma de decisiones preoperatorias en pacientes mayores requiere una perspectiva a largo plazo.  El objetivo de este estudio fue identificar los factores de riesgo preoperatorio influyendo en tasas de supervivencia disminuidas de 1 a 5 años y comparar los índices de supervivencia de los grupos de riesgo estratificados con los de la población general equiparables en sexo y edad.
Métodos: Los sujetos fueron 406 pacientes, con edades comprendidas entre los 80 años o más, sometidos a cirugía con anestesia general.  Edad mayor, sexo masculino, dependencia en la vida diaria, bajo nivel de albúmina sérica, malignidad, cirugía abdominal, cirugía de emergencia y alta clase de ASA fueron analizados para la supervivencia usando el análisis univariado y multivariado con el modelo proporcional de peligro Cox's.  Los índices de supervivencia de uno a cinco años fueron estimados usando el análisis de la tabla de vida para los pacientes divididos por los factores de riesgo.  Los datos de supervivencia también fueron comparados con los índices acumulativos de la supervivencia por sexo en una población general comparable.
Resultados: El análisis multivariado identificó tres factores que fueron significativamente asociados con la disminución de los índices de supervivencia:  sexo masculino, dependencia en la vida diaria y cirugía abdominal.  La supervivencia a largo plazo entre los pacientes mayores de 90 años fue comparable a la de la población en general.  Aunque mejorados en los últimos años, los índices de supervivencia total fueron muy inferiores a las previsiones debido a los resultados bajos entre los pacientes dependientes en la vida diaria y  entre  los que requirieron cirugía abdominal. 
Conclusiones: En los pacientes de 80 años o más que requirieron cirugía con anestesia general, los factores de riesgo independientes que incidieron en disminución de supervivencia fueron: sexo masculino, dependencia en la vida diaria y cirugía abdominal.  Solamente los pacientes independientes en la vida diaria que no experimentaron cirugía abdominal tuvieron índices de supervivencia comparables a los de la población en general.

Acta Anaesthesiologica Scandinavica
Volume 50 Page 26 - January 2006
doi:10.1111/j.1399-6576.2005.00866.x
Volume 50 Issue 1

La suplementación con 80% de oxígeno no atenúa la náusea postoperatoria y el vómito después de la cirugía de mama.
S. Purhonen, M. Niskanen, M. Wüstefeld, E. Hirvonen y M. Hynynen

Información previa: Aunque el oxígeno suplementario ha demostrado ser tan efectivo como el ondansetron en la prevención de la náusea postoperatoria y del vómito en un estudio con pacientes de cirugía abdominal, la eficacia antiemética del oxígeno suplementario es polémica en base a estudios con otros pacientes.  Comparamos la eficacia de 80% y 30% de oxígeno en la disminución de la náusea y el vómito post operatorio en la cirugía de mama.  Ondansetron fue utilizado como control activo. 
Métodos: A noventa pacientes se les administró un anestésico estandardizado de sevoflurano.  Fueron asignados aleatoriamente a tres grupos:  oxígeno 30% en nitrógeno y salina 2 ml intravenosamente (i.v.)  en el final de la cirugía (grupo 30);  oxígeno 80% en nitrógeno y salina 2 ml (grupo 80);  y oxígeno 30% en nitrógeno y ondansetron 4 mg (grupo O).  El oxígeno fue administrado durante la cirugía y hasta 2 h después.  
Resultados: La incidencia de la respuesta total (ningún arqueo o vómito, ninguna náusea) durante las primeras 24 horas postoperatorias no hubo diferencia entre el grupo 80 (17%) y el grupo 30 (11%) pero fue más alta en el grupo O (43%) que en el grupo 30 (P < 0.05).  Comparado con el grupo O, los pacientes en el grupo 80 experimentaron más vómito durante el período del estudio 0–24 h (66% versus 32%;  P < 0.05) y más náusea durante el período 6 – 24 h (72% versus 39%;  P < 0.05).  No hubo diferencia entre los grupos en su riesgo de náusea y vómito postoperatorio, puntuaciones de dolor, consumo de opioides, o satisfacción del paciente.
Conclusiones: En este estudio, la administración suplementaria de oxígeno 80% no pudo disminuir la náusea y el vómito postoperatorios en la cirugía de mamas. 

Acta Anaesthesiologica Scandinavica
Volume 50 Page 112  - January 2006
doi:10.1111/j.1399-6576.2006.00874.x
Volume 50 Issue 1

El bloqueo transarterial como adición a una técnica convencional de catéter mejora el bloqueo axilar
T. Kjelstrup

Información previa: Hemos tenido experiencia favorable con una técnica de inyección triple, combinando una técnica axilar del catéter con un bloqueo axilar transarterial.  Este método se ha utilizado con éxito para la cirugía de rutina y la re-implantación de los dedos de la mano, de la mano o del antebrazo.  Presumimos que con esta técnica, el tiempo y la eficacia del inicio del bloqueo son mejores que con una técnica convencional de catéter, y diseñamos un estudio que comparara esta nueva técnica con una inyección única convencional a través de un catéter. 
Métodos: Se incluyeron cincuenta y un pacientes adultos en un estudio prospectivo.  En todos los pacientes, un catéter del plexo axilar corto fue colocado cerca del nervio mediano. Todos los pacientes tuvieron una inyección a través del catéter, mientras que 26 de los pacientes tuvieron una inyección adicional detrás, y delante de la arteria axilar.  El bloqueo sensorial y motor fue probado continuamente cada minuto durante 29 minutos.  El éxito del bloqueo fue registrado como tiempo de inicio a la analgesia, a la anestesia y al bloqueo completo motor en los primeros 29 minutos.  A los 30 y 50 minutos, se registró una puntuación del bloqueo de la analgesia. 
Resultados: La inyección transarterial más el método del catéter fue más efectivo, con un mayor índice de éxito y un inicio más rápido, que el método del catéter.  La preparación para la cirugía con analgesia en los nervios medianos, radiales y cubitales fue alcanzada en el grupo del catéter en 13 pacientes (52%) en un tiempo medio de 20.8 minutos, y en el grupo combinado en 21 pacientes (81%) en un tiempo medio de13.ñ3 minutos (P < 0.05, P < 0.05).  A los 50 minutos la situación fue 17 (68%) y 24 (92%), respectivamente (P < 0.05). 
Conclusión:  la inyección triple combinada es más rápida y más eficaz que el método del catéter solo.

BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA - VOLVER ARRIBA

Absorción de fluidos en la cirugía endoscópica (REVISIÓN)
R. G. Hahn
British Journal of Anaesthesia 2006 96(1):8-20

Información previa: La absorción de fluidos es una complicación impredecible de la cirugía endoscópica.   La absorción de pequeñas cantidades de líquido (1 –2 litros) ocurre en 5 –10% de los pacientes sujetos a resección prostática transuretral y resulta en un síndrome de resección transuretral fácilmente pasado por alto.  La absorción de fluidos en gran escala es rara pero conduce a síntomas bastante severos, suficientes para requerir cuidado intensivo.  Los mecanismos fisiopatológicos consisten en los efectos farmacológicos de los solutos irrigantes, el efecto del volumen del agua irrigante, hiponatremia dilucional y edema cerebral.  Otros factores menos extensamente conocidos incluyen las pérdidas absolutas de sodio por excreción urinaria y los cambios morfológicos en el músculo cardiaco, ambos promotores de una circulación hipocinética.  Los estudios en animales, voluntarios y pacientes demuestran que la irrigación con la solución de glicina debe ser evitada.  Las medidas preventivas, como irrigación de baja presión, pudieran reducir el grado de absorción de fluidos pero no eliminan esta complicación.  La supervisión del grado de absorción durante la cirugía permite control del equilibrio de fluidos en el paciente individual, pero tal supervisión no se utiliza ampliamente.  Sin embargo, el anestesiólogo debe estar enterado de los síntomas y estar capacitado para poder diagnosticar esta complicación.  El tratamiento se debe basar en la administración de salina hipertónica más bien que en diuréticos.  Las nuevas técnicas, como resectoscopios bipolares y vaporización en vez de resecar el tejido fino, dan lugar a un cambio continuo de los requisitos previos para la absorción de fluidos y sus consecuencias.

CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA - VOLVER ARRIBA

La función cognoscitiva se deteriora mínimamente después de la cirugía ambulatoria.
Barnaby Ward, FRCA, Charles Imarengiaye, DA, Javad Peirovy, MD y Frances Chung, FRCPC
Canadian Journal of Anesthesia 52:1017-1021 (2005)

Propósito: Evaluar la magnitud de la falla cognoscitiva subjetiva en los tres días que siguen a la anestesia general para cirugía ambulatoria. 
Métodos:  después de la aprobación de la Junta de Ética de la Investigación, se reclutaron de nuestra unidad quirúrgica ambulatoria a 258 pacientes que recibieron anestesia general y a 250 pacientes programados para anestesia local.  Después del método de Tzabar, Asbury y Millar, se les solicitó a los pacientes completar el cuestionario de fallas cognoscitivas antes de sus procedimientos (con respecto a los tres días anteriores) y durante el tercer día postoperatorio (con respecto a su período de recuperación). 
Resultados: Los grupos de anestesia general y los grupos de anestesia local fueron similares en las estructuras demográficas, excepto que el grupo de anestesia local contuvo a más pacientes ASA I según la Sociedad Americana de Anestesiólogos (64.5% versus 52.7%, P < 0.05) y tenían una duración significativamente más corta del procedimiento (25 versus 51 minutos, P < 0.01) que el grupo de anestesia general.  Las puntuaciones preoperatorias medianas del cuestionario de fallas cognoscitivas (rango intercuartil) fueron 26 (18) para el grupo de anestesia local y 26 (18) para el grupo de anestesia general.  Las puntuaciones postoperatorias del cuestionario de fallas cognoscitivas fueron 25 (20) para el grupo del anestesia local y 28 (22) para el grupo de anestesia general.  No hubo diferencia significativa en la puntuación preoperatoria del cuestionario de fallas cognoscitivas entre los grupos (Mann-Whitney U).  Cuando las puntuaciones preoperatorias y postoperatorias del cuestionario de fallas cognoscitivas fueron comparadas, el aumento pequeño visto en el grupo de anestesia general fue estadísticamente significativo (P < 0.05, Wilcoxon).
Conclusión: Fue encontrado un deterioro estadísticamente significativo de la función cognoscitiva en los tres días que seguían a la anestesia general, pero no a la anestesia local.  Sin embargo, la magnitud de este deterioro fue pequeña, y de dudoso significado  clínico.  La anestesia ambulatoria moderna puede causar menos deterioro cognoscitivo retrasado de lo que se había pensado previamente.

Frecuencia e implicaciones de la cirugía ambulatoria sin un acompañante del paciente.
Frances Chung, FRCPC, Ngozi Imasogie, FRCA, Joyce Ho, Xiangqun Ning, MD, Atul Prabhu, FRCA y Bruna Curti, RN
Canadian Journal of Anesthesia 52:1022-1026 (2005)

Propósito: Un estudio fue emprendido para identificar las características y los resultados de los pacientes quirúrgicos ambulatorios sin un acompañante.
Características clínicas: Durante un período de 38-meses, la incidencia de pacientes sin un acompañante en una institución terciaria de cuidado, fue de 0.2% (60/28.391).  A cinco pacientes se les canceló su cirugía.  Los otros 55 pacientes si fueron operados. Se identificaron a dos grupos de pacientes sin un acompañante: pacientes que desde el preoperatorio se conocía que no tenían un acompañante y pacientes con el “acompañante que no se presentó".  El número de pacientes con el acompañante sin presentarse es mucho más elevado que el número de pacientes que se sabía desde el preoperatorio que no tenían un acompañante.  El resultado de los pacientes sin el acompañante fue comparado con el grupo de control apareado de los pacientes con un acompañante.  No hubo diferencias en los índices de la admisión inesperada, de las visitas de emergencia o de la readmisión en el hospital en el plazo de 30 días comparando al grupo de pacientes con y sin  acompañante.
Conclusiones: La ausencia de un acompañante en los pacientes quirúrgicos ambulatorios ocurre en 0,2% de las cirugías, y varía según el tipo de servicio.  El número de pacientes con “el acompañante que no se presentó" es más alto que el número de pacientes de los que se sabía desde el preoperatorio que no tenían un acompañante.

Pérdida bilateral de audición después de un bloqueo retrobulbar
Ronald B. George, MD y Jason Hackett, RRT
Canadian Journal of Anesthesia 52:1054-1057 (2005)

Propósito: La anestesia regional es la técnica anestésica oftalmológica más frecuentemente utilizada en Canadá y los Estados Unidos.  La anestesia del tallo encefálico no es una complicación infrecuente de los bloqueos retrobulbares.  Los anestesiólogos son un elemento prominente en la sala de oftalmología, en parte debido a las posibles complicaciones con la anestesia regional.  Éste es el primer caso reportado de pérdida de audición bilateral completa después de un bloqueo retrobulbar.
Características clínicas: Un varón de 46 años de edad con diabetes mellitus tipo 1 presentándose para cirugía oftalmológica tuvo un bloqueo retrobulbar realizado por el oftalmólogo.  El anestésico local fue inyectado con una aguja 25 G de 1.5 pulgadas, entrando en la órbita inferiormente en el tercio temporal del párpado inferior.  Poco después de terminar el bloqueo el paciente sufrió pérdida repentina de audición.  En el examen la pérdida de audición era completa y bilateral.  El paciente estuvo alerta y orientado;  el resto del examen del nervio craneal fue normal.  La pérdida de audición del paciente mejoró gradualmente y tres horas después del bloqueo su audición subjetivamente había regresado a lo normal.
Conclusión: La anestesia del tallo encefálico no es una complicación rara de la anestesia regional en cirugía oftalmológica.  Los síntomas incluyen confusión, agitación mental, vértigos, visión borrosa o ceguera, oftalmoplegia, sordera, tinnitus, disfagia, disartria, depresión respiratoria a apnea, y/o parálisis del miembro.  Existe una conexión entre los espacios subdural y subaracnoide y la envoltura óptica.  El efecto sobre el sistema nervioso central depende de la cantidad de anestésico local inyectada y del área en la cual éste se difunde. 

Detección sistemática preoperatoria de la drepanocitosis en niños:  implicaciones clínicas
Mark W. Crawford, MBBS FRCPC, Seth Galton, MBBS FRCA y Mohamed Abdelhaleem, MD FRCPC PhD
Canadian Journal of Anesthesia 52:1058-1063 (2005)

Propósito: La detección sistemática preoperatoria de los pacientes bajo riesgo de drepanocitosis se recomienda como un método para disminuir la morbilidad perioperatoria.  Sin embargo, la efectividad de la detección sistemática preoperatoria para lograr esta meta, nunca se ha demostrado.  Emprendimos un estudio retrospectivo para determinar la frecuencia de los resultados positivos de la prueba entre los detectados preoperatoriamente en nuestra institución y para determinar si se pueden recomendar enmiendas para presentar pautas de detección sistemática.
Métodos: La base de datos del laboratorio de hematología de un hospital de enseñanza universitaria fue requerida para identificar la totalidad de los pacientes que fueron objeto de detección sistemática preoperatoria de drepanocitosis de octubre 1999 a octubre de 2003.  Los expedientes médicos de los pacientes que probaron ser positivos fueron revisados.
Resultados:  de 1.906 niños con detección sistemática preoperatoria, 79 (4.1%) fueron diagnostica-dos como presentando carácter de células falciformes y tres (0.16%) como teniendo cierta forma de drepanocitosis:  uno tenía hemoglobina homocigota S y dos tenían drepanocito-hemoglobina C.  Dos de los tres tenían antecedentes familiares para drepanocitosis y ninguno tenía una concentración preoperatoria de hemoglobina < 10 g·dL –1.  Ningún paciente desarrolló complicaciones preoperato-rias relacionadas con drepanocitosis.
Conclusión: La detección sistemática preoperatoria de 1.906 niños identificó a solamente un niño asintomático con drepanocitosis no diagnosticada y antecedentes familiares negativos, sugiriendo que la investigación preoperatoria rutinaria de la drepanocitosis es raramente de valor clínico significativo en nuestra población.  Si la detección sistemática preoperatoria no hubiera sido realizada, ningún niño requiriendo transfusión preoperatoria habría sido pasado por alto, representando una probabilidad amplia, de por lo menos 99,84%, de que ningún niño bajo riesgo requeriría la transfusión.  Recomendamos que esa detección sistemática preoperatoria para drepanocitosis sea emprendida selectivamente, considerados los riesgos y beneficios de la detección para el paciente individual.

Remifentanil disminuye los requerimientos de sevoflurano en niños
Damian J. Castanelli, MBBS Fanza, William M. Splinter, MD FRCPC y Natalie A. Clavel, BSc
Canadian Journal of Anesthesia 52:1064-1070 (2005)

Propósito: Establecer el efecto de aumentar las concentraciones del remifentanil en los requerimientos de sevoflurano en los niños. 
Métodos: Se asignaron seriadamente a cincuenta y ocho pacientes sanos, ASA estado I y II en edades de dos a 12 años, requiriendo reparaciones de hernia en la pared abdominal o de hidrocele, a uno de cuatro grupos de prueba para recibir remifentanil 0.03 µg kg^-1 min^-1, 0.06 µg·kg^-1 min^-1, 0.12 µg·kg^-1 min^-1, o 0.25 µg·kg^-1 min^-1, iv.  Los pacientes recibieron un bolo de remifentanil 1 µg·kg^-1 iv antes de que la infusión comenzara.  La concentración del final de espiración de sevoflurano fue ajustada de acuerdo a un abordaje Dixon arriba y abajo.  Diez minutos después de comenzar la infusión de remifentanil, se efectuó la incisión quirúrgica.  El paciente fue observado cada minuto desde el momento de la incisión por un estimador aislado, desconocedor del tratamiento para certificar la flexión o retracción de una o más extremidades en respuesta a la incisión de la piel.
Resultados: La concentración alveolar mínima promedio del sevoflurano fue 2.39 ± 0.58 con 0.03 µg·kg^-1 min^-1 remifentanil, 1.91 ± 0.36 con 0.06 µg·kg^-1 min^-1 remifentanil y 0.92 ± 0.11 con 0.12 µg·kg^-1 min^-1 remifentanil.  El Remifentanil 0.25 µg·kg^-1 min^-1 conduce a que el sevoflurano sea disminuido a un nivel asociado con el despertar espontáneo del paciente.
Los valores de la dosis efectiva de sevoflurano fueron 2.44 [ 95% intervalo de confiabilidad (IC) 2.16 –2.72], 2.00 (95% IC 1.78 – 2.22), y 1.18 (95% IC 0.99 –1.36) para los índices de la infusión de remifentanil de 0.03 µg·kg^-1·min^-1, 0.06 µg·kg^-1 min^-1 y 0.12 µg·kg^-1 min^-1 respectivamente.
Conclusión: La administración de remifentanil produjo una disminución dependiente de la dosis de la concentración alveolar mínima del sevoflurano necesario para la inhibición de la reacción del movimiento en respuesta a la incisión quirúrgica.  El uso de remifentanil puede permitir el control analgésico flexible y la recuperación rápida en los niños anestesiados con sevoflurano.

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Incrementando la eficiencia del quirófano a través del proceso paralelo  
David M. Friedman, MD, Suzanne M. Sokal, MSPH, Yuchiao Chang, PhD, y David L. Berger, MD
Ann Surg 2006;243: 10–14

Objetivo: Debido a los costos crecientes y a los reembolsos que contraen, los hospitales deben encontrar continuamente maneras de mejorar su eficacia y productividad.  Este estudio intenta aumentar el número de casos en los quirófanos de cirugía ambulatoria mientras se mantiene la satisfacción y la seguridad del paciente.
Resumen de los datos de la información previa: En la mayoría de los hospitales, los pacientes se mueven a través de su día operatorio de forma linear, comenzando en el registro y terminando en la sala de recuperación.  Dado este patrón, solamente 1 paciente puede ocupar los esfuerzos del equipo del quirófano a la vez.  Procesando a los pacientes en una modalidad paralela, la eficiencia del quirófano y el rendimiento al paciente mejoran,  mientras los costos permaneces estables.
Métodos: Se dividieron a los pacientes que requerían reparaciones de hernia bajo anestesia local con sedación intravenosa en un grupo de control y un grupo experimental.  Los pacientes en el grupo de control recibieron su anestesia local en el quirófano al comienzo de la cirugía.  Los pacientes del grupo experimental recibieron su anestesia local en la sala de inducción, por el cirujano, mientras que el quirófano estaba siendo limpiado y preparado. 
Resultados: Mientras que el tiempo operatorio para el grupo de control y el grupo experimental fue casi idéntico, el tiempo de cambio y el tiempo de inducción fueron significativamente más cortos para el grupo experimental.  La reducción acumulativa del tiempo durante el día operativo fue suficiente para permitir la adición de nuevos casos operatorios.
Conclusiones: Este estudio demuestra un sistema de incremento de la eficiencia del quirófano cambiando el flujo de pacientes más bien que simplemente trabajando para modernizar los pasos existentes.  Este aumento en la eficiencia no se asocia con la expansión de los presupuestos del hospital o con una disminución de la seguridad o de la satisfacción del paciente.

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