Volumen 4, Número 8 CONVERSACIONES SAMBA - Página 3   Enero 2005

ANESTHESIA AND ANALGESIA - VOLVER ARRIBA

Comparación de anestesia espinal selectiva con bupivacaína hiperbárica y anestesia general con desflurano en artroscopia ambulatoria de rodilla
Anna-Maija Korhonen, MD, Jukka V. Valanne, MD, PhD, Ritva M. Jokela, MD, PhD, Pirjo Ravaska, MD y Kari T. Korttila, MD, PhD, FRCA
Anesth Analg 2004;99:1668-1673

En este estudio aleatorio y controlado, 64 pacientes adultos, sujetos a artroscopia ambulatoria de rodilla, recibieron anestesia espinal selectiva (AES) con 4 mg de bupivacaína hiperbárica o anestesia general (AG) con desflurano. Condujimos el estudio para determinar si la AES con pequeñas dosis de bupivacaína proporciona idénticas posibilidades de “tránsito rápido”, una permanencia más corta en la unidad de cuidados postanestésicos y egreso hospitalario más temprano, en comparación a la AG con desflurano. Los pacientes con alto riesgo de náusea y vómito postoperatorios recibieron profilaxis en el grupo AG. No se observó diferencia entre los dos grupos en las posibilidades de “fast-tracking”, o en el tiempo de permanencia en la unidad de cuidados postanestesia. La disposición para volver al hogar se logró después de 114 (31 - 174) y 129 (28–245) min (NS) en los grupos que recibieron AES y AG, respectivamente. En el hospital, los puntajes de dolor fueron significativamente menores (P < 0.001) en el grupo de anestesia espinal selectiva comparado con el grupo de anestesia general y el requerimiento de opioides postoperatorios fue significativamente mayor (P = 0.008) después de anestesia general. La incidencia de náusea postoperatoria y vómito fue 0% versus 19% en los grupos de anestesia espinal selectiva y anestesia general (P = 0.024), respectivamente. Concluimos que para pacientes ambulatorios sometidos a artroscopia de rodilla, la anestesia espinal selectiva con bupivacaína hiperbárica proporciona iguales tiempos de recuperación con menos frecuentes efectos colaterales, en comparación a la anestesia general con desflurano.
Implicaciones: los pacientes sometidos a artroscopia ambulatoria de rodilla se recuperan con la misma rapidez al utilizar anestesia espinal selectiva con bupivacaína hiperbárica o anestesia general con desflurano. La anestesia espinal está asociada con puntuaciones de dolor decrecidas y menos náusea y vómitos postoperatorios en el hospital.

Desarrollo y validación de un puntaje de riesgo para predecir la probabilidad de vómito postoperatorio en pacientes pediátricos
L. H. J. Eberhart, MD, G. Geldner, MD, P. Kranke, MD, A. M. Morin, MD,
A. Schäuffelen, MD, H. Treiber, MD, and H. Wulf, MD
Anesth Analg 2004;99:1630-1637

Los puntajes de riesgo para la ocurrencia de vómito postoperatorio (VP) o náusea y vómito, que fueron desarrollados para pacientes adultos, no son adecuados para los niños debido a que algunos factores de riesgo son difíciles de evaluar o, usualmente, no aplican a los pacientes pediátricos (por ej., uso de tabaco). Por consiguiente, en el presente estudio buscamos desarrollar y validar un puntaje sencillo para predecir el VP en niños (puntaje POVOC). El desarrollo y validación del nuevo puntaje se basó en datos de 4 instituciones independientes, de 1.257 niños (de 0–14 años de edad) sometidos a varios tipos de cirugía bajo anestesia general, sin profilaxis antiemética. En el preoperatorio, se registraron algunos factores de riesgo potenciales. En el postoperatorio, se observó la ocurrencia de VP hasta por 24 horas. El conjunto de datos se dividió en un grupo de evaluación ( n = 657) que se analizó usando una técnica de regresión logística avanzada, y un grupo de validación ( n = 600) que se usó para confirmar la exactitud de la predicción por medio del área bajo la curva de características del receptor operatorio. En el análisis final se identificaron cuatro factores de riesgo independientes: duración de la cirugía >30 min, edad >3 años, cirugía para corregir estrabismo, y una historia positiva de VP en niños o VP/náusea postoperatorias y vómito en parientes (madre, padre o hermanos). La incidencia de VP fue de 9%, 10%, 30%, 55%, y 70% para 0, 1, 2, 3, y 4 factores de riesgo observados. Usando estas incidencias como valores límites en el grupo de datos de confirmación, el área bajo la curva de características del receptor operatorio fue 0.72 (intervalo de confianza 95%: 0.68–0.77). Nuestros datos sugieren que el VP se puede predecir con una precisión aceptable empleando un puntaje simplificado de riesgo, de cuatro ítems.
Implicaciones: La incidencia de vómito postoperatorio se podría predecir usando los parámetros de duración de la cirugía >30 min, edad >3 años, cirugía para estrabismo, e historia positiva de vómito postoperatorio/náuseas y vómito postoperatorios en los niños o en sus parientes. La incidencia pronosticada de vómito postoperatorio es de 9%, 10%, 30%, 55%, y 70% en presencia de 0–4 de estos factores de riesgo.

Características del despertar y recuperación con desflurano versus sevoflurano en pacientes quirúrgicos con obesidad mórbida: Un estudio prospectivo, aleatorio
Earl M. Strum, MD, Janos Szenohradszki, MD, PhD, Wayne A. Kaufman, MD, Gary J. Anthone, MD, MS, BA, Ingrid L. Manz, CRNA, MSN, and Philip D. Lumb, MB, BS, FCCM
Anesth Analg 2004;99:1848-1853

Comparamos la recuperación postoperatoria después de anestesia con desflurano ( n = 25) versus sevoflurano ( n = 25) en adultos con obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 35) sometidos a cirugía de derivación gastrointestinal vía laparotomía abierta. Después de premedicación con midazolam y metoclopramida 1 h antes de la cirugía, colocación de catéter epidural, inducción de anestesia con fentanil y propofol, e intubación traqueal facilitada con succinilcolina, se mantuvo la anestesia con 1 concentración alveolar mínima (MAC), ajustada para la edad, de desflurano o sevoflurano. Se usó fentanil IV, morfina o anestésicos locales vía epidural, y medicamentos vasoactivos según necesidad, para mantener la presión arterial en ±20% del valor basal y los valores del índice biespectral del electroencefalograma entre 40 y 60 U. Aunque los pacientes fueron anestesiados con desflurano durante un tiempo más prolongado, (261 ± 50 min versus 234 ± 37 min, media ± SD; P < 0.05, desflurano versus sevoflurano, respectivamente) y por más horas MAC (4.2 ± 0.9 h versus 3.7 ± 0.8 h; P < 0.05), la recuperación de la respuesta a órdenes y extubación traqueal ocurrió significativamente más precozmente en los pacientes que recibieron desflurano que en los manejados con sevoflurano. La escala modificada de Aldrete fue mayor en los pacientes anestesiados con desflurano al ingresar a la unidad de recuperación postanestésica (URPA) ( P = 0.01) pero no al ser dados de alta ( P = 0.47). Al ser admitidos en la URPA, los pacientes a quienes se administró desflurano tuvieron saturaciones de oxígeno más altas (97.0% ± 2.4%) que quienes recibieron sevoflurano (94.8% ± 4.4%, P = 0.035). En general, la incidencia de náusea y vómito postoperatorios y el uso de antieméticos no difirió entre los dos grupos de anestesia. Concluimos que los pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía abdominal mayor en un estudio prospectivo, aleatorio, tuvieron un despertar significativamente más rápido después de anestesia con desflurano que después de sevoflurano, y los pacientes anestesiados con desflurano tuvieron saturación de oxígeno más alta al ingresar a la URPA.
Implicaciones: Los pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía abdominal mayor en un estudio prospectivo, aleatorio, despertaron significativamente más rápido después de anestesia con desflurano que con sevoflurano, y los pacientes anestesiados con desflurano tuvieron saturación de oxígeno más alta al ingresar a la unidad de recuperación postanestésica.

Anestesiólogos, cirujanos generales, e intervenciones para tabaquismo en el período perioperatorio
David O. Warner, MD, Michael G. Sarr, MD, Kenneth P. Offord, MS, and Lowell C. Dale, MD
Anesth Analg 2004;99:1766-1773

La cirugía representa una oportunidad para realizar intervenciones en los fumadores de cigarrillo, que facilitarán la abstinencia de tabaco. No obstante, se ha prestado poca atención al papel de los anestesiólogos y cirujanos en el manejo del uso de tabaco. Con el fin de determinar las prácticas y actitudes de estos médicos en relación con este tema, enviamos una encuesta por correo postal a una muestra aleatoria nacional de anestesiólogos y cirujanos generales en ejercicio activo dentro de los Estados Unidos (1.000 en cada grupo). Los índices de respuesta fueron 33% y 31% para los anestesiólogos y cirujanos, respectivamente. Más del 90% de ambos grupos interrogaban, casi siempre, a sus pacientes sobre uso de tabaco, y casi todos los respondedores opinaban que los pacientes quirúrgicos deberían mantener la abstinencia después de la cirugía. La mayoría consideraban que era su responsabilidad recomendar a sus pacientes que dejaran de fumar, pero sólo el 30% de los anestesiólogos y el 58% de los cirujanos, lo hacían rutinariamente. No obstante, aproximadamente el 70% de ambos grupos desearían dedicar 5 minutos adicionales antes de la cirugía para ayudar a que sus pacientes dejen de fumar. Las barreras para la intervención incluyeron una falta de entrenamiento en lo referente a las técnicas de intervención, una ausencia percibida de intervenciones efectivas, y tiempo insuficiente para la intervención. Las oportunidades de intervención no son aprovechadas constantemente en la población quirúrgica; se requieren esfuerzos educativos dirigidos a los médicos de especialidades quirúrgicas.
Implicaciones: Aunque la mayoría de los cirujanos y anestesiólogos consideran que es importante para sus pacientes dejar de fumar en la época de la cirugía, la mayoría no tienen el conocimiento o experiencia para ayudarlos a lograr dicha meta.

Evaluación de factores de riesgo de vía aérea difícil: Una encuesta italiana de 1.956 pacientes
D. Cattano, MD, E. Panicucci, StD, A. Paolicchi, MD, F. Forfori, MD, F. Giunta, MD, and C. Hagberg, MD
Anesth Analg 2004;99:1774-1779

Durante la última década, se ha intensificado la percepción y se ha producido un incremento en la cantidad de literatura publicada sobre el reconocimiento y predicción de vía aérea difícil. Durante la evaluación preoperatoria de la vía aérea, se debe elaborar una historia y examen físico minuciosos, relacionados con la vía aérea. Se pueden llevar a cabo varias mediciones de caracteres anatómicos y pruebas clínicas no invasivas para optimizar esta evaluación. En este estudio, correlacionamos el puntaje de Mallampati modificado y algunos otros índices, con la visualización laringoscópica para identificar factores de riesgo anatómicos y clínicos relacionados con la vía aérea difícil. Recolectamos prospectivamente datos de 1.956 pacientes consecutivos, programados para recibir anestesia general que requerían intubación endotraqueal para cirugía electiva. La clasificación de Mallampati versus índice de correlación lineal de Cormack-Lehane (C-L) fue 0.904. Una clase 3 de Mallampati se correlacionó con un grado 2 de C-L (0.94), mientras que una clase 4 de Mallampati se correlacionó con un grado 3 de C-L (0.85) y un grado 4 de C-L (0.80). La evaluación del operador, realizada por medio de una escala simplificada de dificultad de intubación traqueal, mostró una correlación lineal de 0.96 comparada con los grupos C-L. Aunque existe una correlación entre el volumen orofaríngeo y la intubación dificultosa, el puntaje de Mallampati por sí mismo es insuficiente para predecir la intubación endotraqueal difícil.
Implicaciones: Recolectamos datos para correlacionar los índices anatómicos y la vía aérea difícil. El puntaje de Mallampati se correlaciona con el criterio laringoscópico (puntaje de Cormack-Lehane), pero no es útil en la predicción de intubación dificultosa como un factor de riesgo individual.

Dolor de la inyección: comparación a doble ciego de propofol y pretratamiento con lidocaína versus propofol formulado con triglicéridos de cadena larga y media
E. Schaub, C. Kern y R. Landau
Anesth Analg 2004;99:1699-1702

Se ha reportado que la incidencia de dolor causado por la inyección de propofol es de 70%. Una nueva presentación de propofol con una emulsión de 10% de triglicéridos de cadena larga y media (TCL/TCM) se asocia con menos dolor inducido por la inyección. Nuestro objetivo fue comparar el efecto de propofol TCL/TCM sobre la incidencia de dolor versus pretratamiento de propofol con lidocaína 40 mg IV inyectado como un bloqueo de Bier. Doscientas mujeres sanas programadas para procedimientos ginecológicos ambulatorios fueron asignadas a 1 de 2 grupos de manera aleatoria, doble-ciega. El grupo LIDO recibió 2 mL de lidocaína 2%, inyectada con torniquete, 1 minuto antes de propofol 1%, 2 mg/kg IV; el grupo LCT/MCT recibió 2 mL de NaCl 0.9% con torniquete, 1 minuto antes de propofol-LCT/MCT 1%, 2 mg/kg IV. Se registraron las expresiones verbales espontáneas de dolor, movimiento de la mano, ceño fruncido, y gemido durante la inyección. La incidencia y severidad del dolor se evaluaron 30 minutos y 6 horas después de la cirugía. Se tomó en consideración el recuerdo del dolor con un puntaje > 1 en una escala visual análoga (EVA), y el dolor se clasificó como 0–10 EVA. Más mujeres reportaron expresión verbal del dolor con propofol-LCT/MCT (47% versus 24%; P = 0.0014; riesgo relativo 1.61 [intervalo de confianza 95%, 1.22–2.13]). Entre las mujeres que experimentaron dolor con la inyección, no hubo diferencia después de la cirugía en lo relacionado con la intensidad o recuerdo del dolor. En contraste con reportes anteriores, encontramos que propofol-LCT/MCT produjo una incidencia más frecuente de dolor que el pretratamiento de propofol 1% con lidocaína IV. Esto puede ser causado por la diversidad de definiciones usadas en los estudios o la ausencia de premedicación en nuestro estudio.
Implicaciones: La combinación de propofol–triglicéridos de cadena larga y media produjo una incidencia más frecuente de dolor causado por la inyección que el pretratamiento de propofol con 40 mg de lidocaína IV como bloqueo de Bier (47% versus 24%, respectivamente).

La lidocaína intravenosa suprime la tos inducida por fentanil: estudio a doble ciego, prospectivo, aleatorio controlado con placebo
Chandra K. Pandey, MD, Mehdi Raza, MD, Rajeev Ranjan, MD, Archana Lakra, MD, Anil Agarwal, MD, Uttam Singh, PhD, R. B. Singh, MD, PDCC y Prabhat K. Singh, MD
Anesth Analg 2004;99:1696-1698

La lidocaína IV es efectiva para suprimir el reflejo de la tos causado por intubación traqueal, extubación, broncografía, broncoscopia y laringoscopia. Investigamos este efecto de la lidocaína sobre la tos inducida por fentanil en 502 pacientes de status físico I y II ASA, programados para cirugía electiva. Los pacientes fueron asignados a 2 grupos iguales para recibir lidocaína 1.5 mg/kg o placebo (solución salina 0.9%) durante 5 s, 1 min antes de la administración de fentanil 3 µg/kg, de manera aleatoria y doble-ciega. La tos se clasificó según el número de episodios, como leve (1–2), moderada (3–4), o severa (5 o más). Los resultados del estudio sugieren que la lidocaína 1.5 mg/kg IV, administrada 1 min antes del fentanil, es significativamente efectiva para suprimir la tos inducida por fentanil comparada con el placebo (solución salina 0.9%) (218 versus 165 pacientes) ( P < 0.002), pero sin afectar la severidad de la tos ( P > 0.05).
Implicaciones: La administración de fentanil induce tos. La administración de lidocaína 1.5 mg/kg IV suprime la tos inducida por el fentanil

Efectos de la elevación del mentón y deslizamiento de la mandíbula en la posición lateral sobre el puntaje de estridor en niños anestesiados con hipertrofia adenoamigdalina
Young-Chang P. Arai, MD, Kayo Fukunaga, MD, Seiji Hirota, MD, and Shoji Fujimoto, MD
Anesth Analg 2004;99:1638-1641

La obstrucción de la vía aérea superior constituye un reto importante para los anestesiólogos que administran anestesia general a pacientes con respiración espontánea, especialmente en anestesia a niños con hipertrofia adenoamigdalina. La colocación en posición lateral es un tratamiento sencillo para la apnea obstructiva del sueño y también, reduce la colapsabilidad de la faringe en adultos anestesiados con apnea obstructiva del sueño. En este estudio, examinamos los efectos del cambio de posición corporal y maniobras comunes de la vía aérea, como elevación del mentón y deslizamiento de la mandíbula, sobre la permeabilidad de la vía aérea (puntaje de estridor) en niños anestesiados, programados para adenoamigdalectomía. Treinta niños de 1–10 años de edad fueron anestesiados con sevoflurano. Durante la respiración espontánea de sevoflurano 5%, se registró el puntaje de estridor. Después del registro basal, se efectuó elevación del mentón y deslizamiento mandibular en los pacientes en posición supina y en decúbito lateral. Ambas maniobras mejoraron el puntaje de estridor. Adicionalmente, la colocación en posición lateral mejoró en forma dramática los efectos de estas maniobras sobre la permeabilidad de la vía aérea. El deslizamiento de la mandíbula, combinado con la colocación en posición lateral, permitió a los anestesiólogos un manejo cómodo de la vía aérea. Concluimos que la colocación en posición lateral, combinada con maniobras de la vía aérea, mejoró significativamente la permeabilidad de la vía aérea en comparación con sólo las maniobras de la vía aérea para pacientes en posición supina.
Implicaciones: Investigamos los efectos de cambios en la posición corporal y maniobras de la vía aérea, sobre la permeabilidad de la vía aérea en niños anestesiados, programados para adenoamigdalectomía. La colocación en posición lateral, no sólo mejoró la permeabilidad de la vía aérea sino que también optimizó el potencial de las maniobras de la vía aérea.

ANESTHESIOLOGY - VOLVER ARRIBA

Nicotina intranasal para el tratamiento del dolor postoperatorio
Flood, Pamela M.D. ; Daniel, Danette M.D.
Anesthesiology 2004;101(6):1417-1421

Información previa: A pesar del tratamiento farmacológico, el 70-80% de los pacientes informan dolor moderado a severo después de cirugía. Debido a que se ha reportado que la nicotina posee propiedades analgésicas en estudios realizados en animales y humanos voluntarios, los autores evaluaron la eficacia analgésica de la dosis única de 3 mg de nicotina en aerosol nasal, administrada antes del despertar de la anestesia.
Métodos: Los autores realizaron un estudio aleatorio, doble-ciego, placebo-controlado, en 20 mujeres sanas (edad promedio 45 (SD 8) años), quienes se iban a someter a cirugía uterina a través de incisión transversa baja. Después de concluir la cirugía, pero antes del despertar de la anestesia general, el anestesiólogo administró nicotina en aerosol nasal o un placebo. Se determinó el puntaje numérico análogo del dolor y utilización de morfina, y los valores hemodinámicos en 24 horas.
Resultados: Las pacientes tratadas con nicotina reportaron puntajes de dolor más bajos durante la primera hora después de la cirugía (puntaje numérico análogo pico, 7.6 (SD 1.4) versus 5.3 (SD 1.6); P < 0.001) y usaron la mitad de la cantidad de morfina que las del grupo control (12 (SD 6) versus 6 (SD 5) mg; P < 0.05). Las pacientes que recibieron nicotina, todavía reportaron menos dolor que las del grupo control 24 horas después de la cirugía (1.5 (SD 0.5) versus 4.9 (SD 1.4); P < 0.01). La presión sistólica fue más baja en el grupo que recibió nicotina (105 (SD 3) versus 122 (SD 3); P < 0.001), pero no hubo diferencia en la presión diastólica ni en la frecuencia cardíaca.
Conclusiones: El tratamiento con una sola dosis de nicotina, inmediatamente antes del despertar de la anestesia, se asoció con puntajes de dolor significativamente más bajos reportados durante el primer día después de cirugía. La reducción del dolor se asoció con una disminución en la utilización de morfina, y el efecto analgésico de la nicotina no se asoció con hipertensión ni taquicardia.

Efecto de diferentes determinantes de costos sobre el costo por minuto de anestesia en diversas subespecialidades de anestesia
Schuster, Martin M.D., M.A. ; Standl, Thomas M.D.; Wagner, Joachim A. Dpl. Ing. ; Berger, Jurgen Ph.D. ; Reimann, Hajo M.D.; y Esch, Jochen Schulte M.D.
Anesthesiology 2004;101(6):1435-1443

Información previa: Poco se conoce sobre las diferencias en los costos de prestación de atención en anestesia para las diferentes subespecialidades quirúrgicas, y cuáles factores influyen sobre los costos específicos para la subespecialidad.
Métodos: En este estudio retrospectivo, los autores determinaron los principales componentes del costo (consulta preoperatoria, costos del personal intraoperatorio, costos de materiales y productos farmacéuticos, y otros) de 10.843 casos consecutivos que recibieron anestesia, en un período de 6 meses, en las 10 subespecialidades más grandes de anestesia en su hospital universitario: oftalmología; cirugía general; obstetricia y ginecología; cirugía otorrinolaringológica; cirugía oral y facial; neurocirugía; ortopedia; cirugía cardiovascular; traumatología y urología. Usando análisis de regresión, se analizó el efecto de cinco determinantes presuntivos de costos (duración de la anestesia, status de urgencia, status físico de ASA III o más (American Society of Anesthesiologists), edad del paciente inferior a 6 años, y colocación de monitoreo invasivo), sobre los costos específicos para la subespecialidad por minuto de anestesia.
Resultados: Tanto los costos de personal de anestesiólogos como los costos totales calculados por minuto de anestesia, se correlacionaron inversamente con la duración de la anestesia (R2 ajustado = 0.75 y 0.69, respectivamente), es decir, fueron más altos para las subespecialidades con casos más cortos y más bajos para las subespecialidades con casos más prolongados. El modelo de regresión múltiple mostró que sólo las diferencias en la duración de la anestesia fueron responsables de la mayoría de las diferencias en los costos, mientras que los otros determinantes presuntivos del costo sólo añadieron poco para explicar las diferencias en costos entre las subespecialidades.
Conclusiones: Las diversas subespecialidades de anestesia muestran diferencias significativas y financieramente importantes en lo referente a sus costos específicos. Los costos del personal y costos totales son más altos para las subespecialidades con los casos más cortos. Otros determinantes del costo analizados tuvieron poco efecto sobre los costos específicos para la subespecialidad. En vista de estas diferencias en los costos, parece necesario realizar un análisis detallado de los costos antes de estar en capacidad de evaluar la rentabilidad de una subespecialidad de anestesia.

Toma de decisiones administrativas el día de la cirugía, basadas en la eficiencia de la sala quirúrgica y tiempos de espera del paciente
Dexter, Franklin M.D., Ph.D. ; Epstein, Richard H. M.D. ; Traub, Rodney D. Ph.D. ; Xiao, Yan Ph.D.
Anesthesiology 2004;101(6):1444-1453

Los autores revisan la literatura científica sobre toma de decisiones en el manejo operativo de la sala quirúrgica el día de la cirugía. (1) Algunas decisiones deben basarse en la duración (promedio) esperada del caso programado. Otras decisiones deben usar límites superiores de predicción, límites inferiores de predicción, y otros parámetros que reflejen la ambigüedad de los cálculos de duración del caso. No se puede usar una cifra aislada para una toma de decisión apropiada, debido a que las duraciones son inciertas. (2) Las decisiones operativas se pueden tomar el día de la cirugía, basándose en cuatro prioridades ordenadas. (3) Las decisiones para reducir el tiempo de uso excesivo de la sala quirúrgica se basan en las duraciones promedio. Se precisan datos adicionales concretos para tomar estas decisiones de manera adecuada, específicamente, si hay un paciente en cada sala quirúrgica y cuáles casos están a punto de terminar. (4) Las decisiones que implican reducción del tiempo de espera del paciente (y cirujano) se basan en la cuantificación de la imprecisión en la duración de los casos, que es afectada en gran medida por las muestras de tamaño pequeño. Los estudios futuros se deben orientar hacia el uso de datos demostrados en tiempo real con el fin de reducir el tiempo de espera del paciente.

¿Es el haloperidol en bajas dosis un antiemético útil?: metanálisis de estudios aleatorios publicados y no publicados
Buttner, Michael D.M.D. ; Walder, Bernhard M.D. ; von Elm, Erik M.D., M.Sc. ; Tramer, Martin R. M.D., D.Phil.
Anesthesiology 2004;101(6):1454-1463

Se estudió la eficacia antiemética del haloperidol usando datos de 15 estudios aleatorios publicados (1962-1988) y 8 no publicados; 1.397 adultos recibieron haloperidol y 1.071 fueron controles. Los marcos de circunstancias fueron náusea o vómito postoperatorios (1.994 pacientes), gastroenterología (261), quimioterapia (189), y radioterapia (24). El beneficio relativo para prevenir náusea o vómito postoperatorios durante 24 h con 0.5-4 mg de haloperidol comparado con placebo fue de 1.26-1.51 (número necesario de tratar, 3.2-5.1), sin evidencia de reacción a la dosis; la dosis de 0.25 mg no fue antiemética. Con 1 mg de haloperidol, el beneficio relativo para detener las náuseas o vómito postoperatorios durante 2-4 h comparado con placebo fue de 1.53 (intervalo de confianza 95%, 1.17-2.00; número necesario de tratar, 6); con 2 mg, el beneficio relativo fue de 1.73 (1.11-2.68; número necesario de tratar, 4). En gastroenterología, la dosis de 2 mg de haloperidol fue más efectiva que la de 1 mg. Para quimioterapia y radioterapia, no se pudieron extraer conclusiones. Con 4 mg, un paciente tuvo síntomas extrapiramidales. Con 5 mg, se incrementó la sedación, con un riesgo relativo de 2.09 (intervalo de confianza 95%, 1.73-2.52; número necesario de tratar, 4.4). No hubo reportes sobre cardiotoxicidad. En el postoperatorio y en gastroenterología, el haloperidol es antiemético, con toxicidad mínima. En otros marcos clínicos y en niños, no se dispone de datos válidos.

ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCANDINAVICA - VOLVER ARRIBA

Comparación de la eficacia analgésica de ketobemidona y morfina para el manejo del dolor postoperatorio en niños: estudio aleatorio, controlado.
L. Jylli, S. Lundeberg, A. Langius-Eklöf y G. L. Olsson
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48; 1256-9

Antecedentes:  La ketobemidona se ha usado como analgésico para el dolor postoperatorio en niños, pero, hasta donde tenemos conocimiento, se desconoce el efecto y ocurrencia de efectos adversos de la ketobemidona comparada con la morfina. El objetivo fue determinar si la potencia analgésica e incidencia de efectos adversos de la ketobemidona difieren de las observadas con morfina al ser administrada a niños, según lo determinado por el consumo de analgésicos controlados por el paciente (PCA) para el dolor postoperatorio.
Métodos: Sesenta niños sanos, de 6 a 16 años de edad, programados para cirugía electiva, fueron asignados aleatoriamente a recibir ketobemidona (Ke) 1 mg ml^-1 o morfina (Mo) 1 mg ml^-1, por medio de PCA, para el dolor postoperatorio. Se registró a intervalos regulares el consumo de medicamento (µg kg^-1 h^-1), número de dosis de PCA, intensidad del dolor, y efectos adversos.
Resultados: Los datos sobre consumo total de medicamento se basaron en 26 niños del grupo tratado con Ke y 28 del grupo que recibió Mo. Se obtuvo una diferencia no significativa estadísticamente para el consumo total promedio de ketobemidona (18.6 µg kg^-1 h^-1) y morfina (23.2 µg kg^-1 h^-1). El índice promedio de dosis (Mo/Ke) fue 0.80 y el valor de la mediana fue 0.94. Las características de los niños, dosis de carga, dosis de PCA, puntajes de VAS, y efectos adversos no mostraron diferencias significativas entre los grupos.
Conclusión: La potencia analgésica y efectos adversos de la ketobemidona son similares a los de la morfina cuando se usa para manejo del dolor postoperatorio en niños.

BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA - VOLVER ARRIBA

El “tránsito rápido” (omisión de la URPA) no reduce la carga de trabajo de enfermería después de cirugía ambulatoria (Acompañado por el editorial que se encuentra a continuación)
D. Song, F. Chung, M. Ronayne, B. Ward, S. Yogendran y C. Sibbick
British Journal of Anaesthesia 2004 93(6):768-774

Información previa: Usualmente, se permite que los pacientes postoperatorios de casos de un día se recuperen de la anestesia en una unidad de recuperación postanestésica (URPA) antes de ser transferidos nuevamente a la unidad quirúrgica ambulatoria. La omisión del la URPA puede reducir el tiempo de recuperación después del día de la cirugía. El ahorro en costos puede resultar de una disminución en la carga de trabajo de enfermería asociada con el tiempo de recuperación reducido. Este estudio fue diseñado para evaluar los efectos de la omisión de la URPA sobre el tiempo de recuperación del paciente y carga de trabajo y costos de enfermería.
Métodos: Se enrolaron con su consentimiento, doscientos siete pacientes ambulatorios, sometidos a procedimientos de cirugía de un día. Se indujo la anestesia y se mantuvo con una técnica estandarizada y se monitoreó el índice electroencefalográfico biespectral y se mantuvo en 40–60 durante la anestesia de mantenimiento. Al finalizar la cirugía, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de rutina o al de tránsito rápido (TR). Los pacientes en el grupo de TR fueron transferidos de la sala quirúrgica a la unidad quirúrgica ambulatoria (es decir, omitiendo la URPA) si cumplían con los criterios para TR. Todos los demás pacientes fueron transferidos a la URPA y luego, a la unidad quirúrgica ambulatoria. Se evaluó la carga de trabajo de enfermería usando un gráfico de cuidado del paciente cada hora, basado en el tipo y frecuencia de intervenciones de enfermería en la URPA y en la unidad quirúrgica ambulatoria. Se calculó un costo con la carga de trabajo de enfermería.
Resultados: El tiempo total desde el fin de la anestesia hasta dar de alta se redujo significativamente en el grupo de tránsito rápido. Sin embargo, las horas de cuidado del paciente y costos totales fueron similares en los dos grupos de recuperación.
Conclusión: La omisión de la URPA después de procedimientos ambulatorios cortos reduce significativamente el tiempo de recuperación sin comprometer la satisfacción del paciente. No obstante, la carga total de trabajo de enfermería y el costo asociado no se afectaron significativamente.

El tránsito rápido en cirugía ambulatoria. ¿Realmente es necesaria su travesía hasta la sala de recuperación? (EDITORIAL)
J. Millar
Br. J. Anaesth. 2004 93: 756-758

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CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA - VOLVER ARRIBA

Los no narcóticos adyuvantes pueden mejorar la duración y calidad de la analgesia después de la artroscopia de rodilla: una breve revisión
Silviu Brill , MD y Miguel Plaza, MD
Canadian Journal of Anesthesia 51:975-978 (2004)

Objetivo: Hemos evaluado estudios aleatorios, controlados, de administración de clonidina, neostigmina, antiinflamatorios esteroides y no esteroides aplicados vía intraarticular como adyuvantes a los anestésicos locales después de cirugía artroscópica de rodilla.
Métodos: Se revisaron veinticinco estudios usando criterios de inclusión específicos y, según el caso, se incluyeron en la evaluación final. En estos estudios se evaluaron los puntajes de dolor, consumo total de analgésico y tiempo hasta la primera solicitud de analgésico, con el fin de determinar un posible efecto periférico, frente a posibles efectos sistémicos de un adyuvante administrado vía intraarticular.
Resultados: Un total de 16 estudios cumplieron los criterios de inclusión. Estos estudios consideraron la posibilidad de usar medicamentos antiinflamatorios no esteroides, esteroides, neostigmina y clonidina. El ketorolaco se usó en cuatro estudios (para un total de 230 pacientes) y mostró una mejoría significativa en la analgesia. La clonidina ha demostrado considerable efecto analgésico, con efectos adversos mínimos. Todos los siete estudios evaluados en esta revisión eran de apoyo (un total de 424 pacientes). Adicionalmente, se encontró que la adición de clonidina a la bupivacaína o morfina incrementaba la duración y calidad de la analgesia postoperatoria.
Conclusiones: La evidencia actual indica que una variedad de agentes tienen efectos sinérgicos cuando se adicionan a anestésicos locales, y existe evidencia de que la mejoría en la analgesia tiene lugar, por lo menos parcialmente, a través de un mecanismo local más que central. Los resultados de esta revisión sugieren que la clonidina y el ketorolaco, cuando se administran vía intraarticular después de cirugía artroscópica de rodilla, pueden reducir el dolor postoperatorio.

El tubo Microcuff TM permite un intervalo de tiempo mayor antes de llegar a presiones del balón riesgosas en niños
Alexander Dullenkopf, MD, Andreas Gerber, MD y Markus Weiss, MD
Canadian Journal of Anesthesia 51:997-1001 (2004)

Objetivo: Comparar las presiones del balón durante la exposición a óxido nitroso en el nuevo tubo endotraqueal pediátrico Microcuff (MPT) con manguito ultradelgado de poliuretano de volumen alto-presión baja, con un tubo con manguito estándar de cloruro de polivinilo (PVC).
Métodos: Con la aprobación del Comité de Ética local, se incluyeron 30 pacientes pediátricos que requerían intubación endotraqueal [tamaño del diámetro interno del tubo (DI) 4.0 mm, o ID 7.0 mm). Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en tres grupos: A) MPT, presión basal del balón 20 cm. de H₂O; B) PVC, presión basal del balón 20 cm. de H 2O; y C) MPT, presión basal del balón fijado a una presión de sellado. Se estandarizaron la técnica de anestesia y las condiciones del ventilador. Se registró el tiempo requerido para que la presión del balón aumentara a 25 cm. H₂O, y la presión se redujo hasta alcanzar la basal. Se anotó el número de extracciones de gas requeridas durante la primera hora. Los datos se dan como medianas (rango). Los grupos fueron comparados por medio de la prueba de Kruskal-Wallis ( P < 0.05).
Resultados: No hubo diferencias entre los grupos en las características de los pacientes. Los balones de PVC y MPT inflados a una presión basal de 20 cm. de H₂O fueron similares en lo referente al tiempo transcurrido hasta la primera extracción de gas [A: nueve minutos (4–24), B: ocho minutos (4–46)] y número de extracciones requeridas [A: cuatro (2–6), B: tres (1–5)]. En el MPT con presión basal fijada en presión de sellado [10 cm. H 2O (8–14)], el tiempo hasta la primera extracción de gas y número de extracciones fueron significativamente menores ( P < 0.05).
Conclusión: Cuando la presión de inflado fue fijada en 20 cm. de H₂O, la presión del balón aumentó de manera similar en los tubos MPT y PVC. Cuando se infló apenas para alcanzar presión de sellado, el MPT permitió un intervalo de tiempo más prolongado hasta alcanzar el límite superior de 25 cm. H₂O.

Uso del tubo laríngeo (“ Laryngeal Tube TM ”) en dos situaciones de vía aérea difícil inesperada: hiperplasia lingual amigdalina y obesidad mórbida
Adrian A. Matioc, MD y John Olson, MD
Canadian Journal of Anesthesia 51:1018-1021 (2004)

Objetivo: Las Guías Prácticas de la ASA 2003 para el Manejo de la Vía Aérea Difícil sugieren el uso precoz de la Máscara Laríngea y el Combitube como instrumentos de rescate de la vía aérea en la situación en que “no es posible ventilar-no es posible intubar”, cambiando el enfoque de laringoscopia e intubación a ventilación y oxigenación. Las Guías Prácticas no se proponen como estándares sino como recomendaciones. En los últimos diez años se han descrito múltiples instrumentos alternativos nuevos. El “Laryngeal Tube TM” (LT) es un instrumento supraglótico para la vía aérea, aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos. Se encuentra en uso en Europa desde 1999 y en los Estados Unidos desde 2002.
Características clínicas: Reportamos dos casos en los cuales se usó el LT para resolver dos situaciones de vía aérea difícil inesperada. El primer caso (" no se puede intubar-ventilación inadecuada con máscara") involucró una hiperplasia lingual amigdalina no diagnosticada y el LT proporcionó el medio para ventilar y administrar el anestésico. En el segundo caso ("no se puede ventilar-no puede intubar") reportamos el uso exitoso del LT para rescatar la vía aérea en un paciente con obesidad mórbida. En ambos casos, se insertó finalmente un tubo endotraqueal usando una técnica de fibra óptica con el paciente en posición sentada.
Conclusiones: En estas situaciones clínicas de dificultad inesperada en la vía aérea, con obstrucción periglótica significativa, el LT proveyó ventilación adecuada después de la primera inserción. El LT puede complementar a la máscara laríngea en el manejo de la vía aérea difícil. Se requiere investigación futura para definir el papel del LT en el manejo de las vía aérea difícil.

Intubación traqueal de emergencia asistida con un estilete “Bougie” en cuatro pacientes con distorsión de la vía aérea alta
Xavier Combes, MD, Marc Dumerat, MD y Gilles Dhonneur, MD
Canadian Journal of Anesthesia 51:1022-1024 (2004)

Objetivo: El estilete “Bougie” ha estado en uso durante largo tiempo y permite la intubación traqueal en la mayoría de los casos de laringoscopia directa difícil. No se ha reportado el uso del “Bougie” cuando los rasgos anatómicos de la vía aérea alta no son reconocibles. Nosotros describimos nuestra experiencia en el manejo de la vía aérea con el “Bougie” en casos de distorsión severa de la vía aérea alta.
Características clínicas: Cuatro pacientes con dificultad respiratoria severa causada por distorsión de la vía aérea alta secundaria a varias causas no malignas, fueron manejados con el “Bougie”. En estos cuatro pacientes, se llevó a cabo una secuencia de inducción rápida, con un cirujano presente durante el procedimiento. En todos los casos, se usó el “Bougie” como técnica inicial de intubación y permitió una intubación traqueal rápida y exitosa a pesar de las estructuras anatómicas no reconocibles. La sensación de tope distal después de la inserción del “Bougie” confirmó, en todos los casos, la posición intratraqueal correcta del “Bougie”.
Conclusión: El “Bougie” puede ser una herramienta valiosa en casos de manejo de vía aérea difícil a causa de distorsión de la vía aérea superior. La falta de visualización de estructuras faríngeas normales no impidió la inserción exitosa del “Bougie” en la tráquea de los cuatro pacientes reportados.

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Anestesia regional en los ancianos: una guía clínica
Tsui BC, Wagner A, Finucane B.
Drugs Aging. 2004;21(14):895-910

En años recientes, el número de pacientes ancianos que se presentan para anestesia y cirugía ha aumentado exponencialmente. La anestesia regional se usa con frecuencia en pacientes ancianos sometidos a cirugía. Aún así, el tipo de anestesia (general versus regional) no tiene un efecto sustancial sobre la morbilidad y la mortalidad perioperatoria en ningún grupo de edad; intuitivamente tiene sentido el que los pacientes ancianos se beneficiaran de la anestesia regional debido a que permanecen bajo sedación mínima a lo largo del procedimiento y despiertan con excelente control del dolor postoperatorio. No obstante, una multitud de factores influyen sobre el desenlace, como el tipo, duración e invasividad de la operación, condiciones médicas y mentales coexistentes del paciente y la habilidad y experiencia del anestesiólogo y el cirujano. Estos factores dificultan la decisión sobre si una técnica es mejor que otra y cuándo. Por consiguiente, es más importante optimizar el manejo global del paciente durante el período perioperatorio y, en la mayoría de los casos, es más importante la calidad del anestésico administrado que el tipo de anestésico. Los sedantes utilizados para anestesia regional en los ancianos deben ser de acción corta, fáciles de administrar, tener un perfil bajo de efectos adversos y un alto margen de seguridad. El midazolam, lorazepam, ketamina, propofol y dosis bajas de opiáceos se han usado exitosamente para sedación en los ancianos. El envejecimiento afecta la farmacocinética y farmacodinámica de los anestésicos locales, la composición y características de los tejidos y órganos dentro del cuerpo, y las funciones fisiológicas del cuerpo. Los cambios en la absorción sistémica, distribución y eliminación de los anestésicos locales conducen a un aumento en la sensibilidad, disminución en el requerimiento de dosis y un cambio en el inicio y duración de la acción en los ancianos. Las reducciones en la población neuronal, velocidad de conducción neuronal y distancia entre las células de Schwann, pueden llevar a un incremento en la sensibilidad a los anestésicos locales en los ancianos. Se ha demostrado que la adición de un opiáceo y epinefrina (adrenalina) es útil en el bloqueo neuroaxial central. La epinefrina también puede prolongar la duración de los bloqueos nerviosos periféricos. No obstante, se debe tener precaución puesto que la epinefrina tiene el potencial de causar neurotoxicidad isquémica en los nervios periféricos. La anestesia regional parece ser segura y beneficiosa en los pacientes ancianos; sin embargo, todos los anestésicos administrados deben ser evaluados caso por caso, y se debe prestar especial atención a las condiciones de salud del paciente, la cirugía que se va a realizar y la experiencia del anestesiólogo.

La crema EMLA es un anestésico tópico efectivo para broncoscopia
B Sohmer, GL Bryson, S Bencze, MM Scharf
Canadian Respiratory Journal November/December 2004, Volume 11, Number 8 : 587-588

Información previa: La crema EMLA (AstraZeneca Inc, Canada) (1:1 mezcla eutéctica de lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5%) se ha usado tradicionalmente para anestesia tópica de la piel. Reportes recientes del uso de EMLA para anestesia de la mucosa oral sugieren una aplicación en la anestesia tópica para broncoscopia.
Objetivos : Evaluar la cantidad de anestésico administrado durante la broncoscopia; evaluar el tiempo requerido para obtener anestesia tópica; evaluar la calidad de la anestesia tópica según lo descrito por broncoscopistas; y comprobar cualquier complicación.
Métodos: A cincuenta y siete pacientes no premedicados se les aplicaron 4 mL de crema EMLA en el tercio posterior de su lengua, al llegar a cuarto de broncoscopia. Se aplicó lidocaína líquida a través del broncoscopio para lograr anestesia laríngea.
Resultados: El tiempo promedio desde la aplicación de crema EMLA hasta la inserción del broncoscopio fue de 5.10±0.48 minutos. Cincuenta y seis pacientes (98.2%) no requirieron anestesia suplementaria. Las condiciones de broncoscopia se describieron como ‘excelentes’ en 55 casos (96.5%) y ‘buenas’ en los dos casos restantes (3.5%).
Conclusiónes: EMLA es una alternativa efectiva para la anestesia orofaríngea tópica, que es bien tolerada por los pacientes.

Uso de alfa-agonistas para el manejo de anafilaxis ocurrida bajo anestesia: estudios y revisión de casos
Heytman M, Rainbird A.
Anaesthesia. 2004 Dec;59(12):1210-5

La anafilaxis es una complicación poco común pero grave de la anestesia. La mayoría de las guías actuales para el manejo de la anafilaxis enumeran sólo a la epinefrina como un vasopresor para usarse en el evento de colapso cardiovascular. Nosotros presentamos dos casos de anafilaxis bajo anestesia, en los cuales el retorno de la circulación espontánea fue refractario a la epinefrina, pero ocurrió después de administrar el alfa-agonista metaraminol. Se revisan las ventajas y desventajas potenciales del uso de epinefrina en estas circunstancias, el papel de los alfa-agonistas y algunos mecanismos potenciales responsables de su rol en el manejo exitoso.

Comparación de Propofol-Lipuro con propofol mezclado con lidocaína 10 mg sobre el dolor inducido por la inyección de propofol
Kam E, Abdul-Latif MS, McCluskey A.
Anaesthesia. 2004 Dec;59(12):1167-1169

Un inconveniente común del propofol es el dolor causado por la inyección y, usualmente, se mezcla lidocaína con el propofol para reducir su incidencia y severidad. Nosotros llevamos a cabo un estudio aleatorio, prospectivo, doble-ciego, para comparar el dolor causado por la inyección después de administrar dos diferentes presentaciones de propofol en 200 pacientes adultos ASA I-III no premedicados, programados para cirugía electiva bajo anestesia general. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos para recibir Propofol^R-Lipuro sin adición de lidocaína, o Diprivan^R mezclado con lidocaína 10 mg. Se inyectaron 5 ml de la solución en estudio a una velocidad constante durante 15 segundos y los pacientes calificaron cualquier dolor o molestia usando una escala verbal de cuatro puntos. La incidencia de dolor causado por la inyección de propofol fue virtualmente idéntica en ambos grupos del estudio, y 37/98 (38%) pacientes experimentaron dolor o malestar luego de la administración de Propofol^R-Lipuro comparados con 35/98 (36%) después de Diprivan^R (p = 0.88). No observamos diferencia significativa en los puntajes de dolor entre los grupos (p = 0.67). 12/98 (12%) pacientes que recibieron Propofol^R-Lipuro experimentaron dolor moderado o severo con la inyección comparados con 8/98 (8%) pacientes tratados con Diprivan^R (p = 0.48).

Efectos del pretratamiento con alfentanil o remifentanil sobre el dolor causado por la inyección de propofol
Iyilikci L, Balkan BK, Gokel E, Gunerli A, Ellidokuz H.
J Clin Anesth. 2004 Nov;16(7):499-502

Objetivo del estudio: Comparar la eficacia del alfentanil, remifentanil, y solución salina para minimizar el dolor causado por la inyección de propofol.
Diseño: Estudio aleatorio, doble-ciego.
Lugar: Hospital universitario.
Pacientes: 175 pacientes adultos se sexo femenino con status físico ASA I y II, sometidas a procedimientos ginecológicos menores con anestesia general.
Intervenciones: Las pacientes no premedicadas, fueron asignadas aleatoriamente a uno de cuatro grupos. Recibieron 2 mL (1 mg) de alfentanil (n = 43), 2 mL de remifentanil 0.01 mg (n = 43), 2 mL de remifentanil 0.02 mg (n = 45), ó 2 mL de solución salina (n = 44) 30 segundos antes de la administración de 5 mL de propofol 1%.
Mediciones: Se les preguntó a las pacientes si tenían dolor inducido por la inyección de propofol. Se evaluaron sus puntajes de dolor en una Escala Visual Análoga. En la Unidad de Recuperación Postanestésica, se determinó la frecuencia de náusea, vómito, hipotensión y rubefacción en el postoperatorio.
Resultado principal: Los grupos que recibieron remifentanil y alfentanil mostraron significativamente menos frecuencia y severidad del dolor que el grupo que recibió solución salina (p < 0.05). Al comparar el grupo alfentanil con los grupos remifentanil, se observaron diferencias significativas en el alivio del dolor asociado con la inyección de propofol (p < 0.001). Remifentanil 0.02 mg alivió el dolor asociado con la inyección de propofol en forma más efectiva que remifentanil 0.01 mg (p < 0.001).
Conclusiónes: Los grupos tratados con remifentanil y alfentanil mostraron significativamente menos frecuencia y severidad de dolor que el grupo que recibió solución salina. El remifentanil fue efectivo para prevenir el dolor inducido por la inyección de propofol y se debe usar a una dosis mínima de 0.02 mg para este propósito. El remifentanil puede ser un fármaco alternativo para prevenir el dolor causado por la inyección de propofol.

El suxametonio prolonga la duración de acción del rocuronio administrado posteriormente
Robertson EN, Driessen JJ, Booij LH.
Eur J Anaesthesiol. 2004 Sep;21(9):734-7

Información previa y propósito: El rocuronio se puede administrar a los pacientes para la intubación y también, después de que hayan recibido suxametonio para la intubación. El perfil neuromuscular del rocuronio administrado después de la recuperación del suxametonio puede no ser idéntico al observado cuando el rocuronio se ha administrado individualmente. Así mismo, se midieron los efectos neuromusculares del suxametonio y rocuronio, y sus efectos sobre la presión intraocular (PIO), frecuencia cardíaca (FC) y presión arterial.
Métodos: Treinta pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir 0.6mg kg^-1 de rocuronio (n = 15) ó 1 mg kg^-1 de suxametonio (n = 15) para la intubación. La anestesia se indujo primero usando propofol 2.5 mg kg^-1 y fentanil 2 microg kg^-1 y se mantuvo con propofol 6-12 mg kg^-1 h^-1. La respuesta del pulgar a la estimulación supramáxima del nervio cubital en la muñeca por medio de ‘tren de cuatro’ (TDC) se midió usando un mecanomiógrafo. En el grupo que recibió suxametonio, se había administrado rocuronio 0.6 mg kg^-1 cuando la primera contracción del TDC se había recuperado al 90%. Antes de administrar el relajante, se tomaron las lecturas basales de FC, presión arterial y PIO hasta que se estabilizaron, y luego, se administró el relajante apropiado. De ahí en adelante, todas las lecturas se repitieron a los 30, 90, 150, 210 y 270 s. La intubación endotraqueal se llevó a cabo 300 s después de la dosis de intubación y todos los registros se repitieron 30 s más tarde. Se continuó el monitoreo mecanomiográfico hasta la recuperación del 70% del TDC.
Resultados: El suxametonio tuvo un inicio de acción más rápido que el rocuronio (49s vs. 74s, P < 0.0001). El tiempo de inicio de acción del rocuronio administrado después del suxametonio se redujo significativamente (56 s) y el tiempo para recuperación hasta un TDC de 70% después del rocuronio aumentó con la administración previa de suxametonio (47 vs. 58 min, P < 0.05). El suxametonio causó una marcada elevación en la PIO (>30%) y FC (>10%) mientras que el rocuronio tuvo poco efecto sobre ambas.
Conclusión: La administración previa de suxametonio reduce el tiempo de inicio de acción e incrementa la duración de acción del rocuronio. A diferencia del suxametonio, el rocuronio tiene pocos efectos cardiovasculares y causa poco cambio en la PIO.

Prevención de náusea y vómito después de cirugía del oído medio: la combinación de ondansetron y dexametasona es la elección correcta
Panda NB, Bharadwaj N, Kapoor P, Chari P, Panda NK.
J Otolaryngol. 2004 Apr;33(2):88-92

Objetivo: Determinar la eficacia de una combinación de ondansetron y dexametasona en la prevención de náusea y vómito postoperatorios después de cirugía del oído medio comparados con ondansetron administrado solo.
Diseño: Un estudio prospectivo, aleatorio, doble-ciego, con análisis de poder pre-estudio llevado a cabo para determinar el tamaño de la muestra.
Lugar: Un hospital docente de atención terciaria.
Método: Se incluyeron en el estudio cien pacientes sometidos a timpanomastoidectomía bajo anestesia general. Los pacientes del grupo O (n = 50) recibieron ondansetron 4 mg y los del grupo OD (n = 50) recibieron ondansetron 4 mg con dexametasona 8 mg, 30 minutos antes de finalizar la cirugía. En todos los pacientes se monitoreó el puntaje de náusea, episodios de vómito, y requerimiento de medicación antiemética de rescate durante 48 horas después de la cirugía. Se calculó el número total de respondedores. Así mismo, se calculó la satisfacción del paciente al final del período de estudio.
Resultados: En los pacientes que recibieron la combinación antiemética (grupo OD), el puntaje de náusea fue significativamente menor (p < .01) 6, 12, y 24 horas después de la cirugía. La incidencia total de vómito se redujo de 28% en el grupo O a 6% en el grupo OD. El requerimiento de antiemético de rescate fue significativamente menor (p < .01) en el grupo OD. El número de respondedores que contestó completamente mejoró significativamente en el grupo que recibió la combinación (92% vs 62%). También se encontró que los pacientes manifestaron mayor satisfacción en este grupo.
Conclusión: La profilaxis con una combinación de ondansetron y dexametasona redujo a un mínimo la incidencia de náusea y vómito después de cirugía del oído medio y mejoró significativamente la satisfacción del paciente en el período postoperatorio.

Manejo y monitoreo perioperatorio de un paciente super-obeso
Pellis T, Leykin Y, Albano G, Zannier G, Di Capua G, Marzano B, Gullo A.
Obes Surg. 2004 Oct;14(10):1423-7

El manejo anestésico de los pacientes super-obesos se deduce de la evidencia que se ha basado en pacientes obesos o con obesidad mórbida. Nosotros presentamos el manejo y monitoreo perioperatorio de un paciente de 44 años de edad y 232 kg. de peso (IMC 70) hospitalizado para cirugía laparoscópica de bypass gástrico. La intubación endotraqueal con fibra óptica precedió a la inducción con propofol y rocuronio. La anestesia se mantuvo con desflurano y remifentanil. El desflurano fue titulado con base en los valores BIS, mientras que el remifentanil se basó en el monitoreo hemodinámico (presión arterial invasiva y HemoSonic^TM). El rocuronio se administró basándose en el peso corporal ideal y recuperación de la contracción muscular. Se hizo posible la extubación segura y rápida en el quirófano utilizando agentes de acción corta conjuntamente con monitoreo intraoperatorio continuo. La recuperación en la unidad de recuperación postanestésica fue sin incidentes, el dolor se manejó con meperidina, y después de 5 horas, el paciente fue dado de alta al pabellón quirúrgico. Durante la noche, se continuó la oxigenoterapia y monitoreo de SpO₂. No se registraron episodios de desaturación. El dolor se manejó con goteo IV de ketorolaco y tramadol.

Índices más bajos de eventos adversos y mortalidad en los consultorios médicos comparados con los centros de cirugía ambulatoria: una reconsideración de los datos de eventos adversos en Florida
Venkat AP, Coldiron B, Balkrishnan R, Camacho F, Hancox JG, Fleischer AB Jr, Feldman SR.
Dermatol Surg. 2004 Dec;30(12 Pt 1):1444-53

Información previa: Un estudio reciente que usó los datos de eventos adversos ocurridos en Florida encontró un riesgo incrementado de mortalidad en los consultorios comparados con los centros de cirugía ambulatoria. Una limitación de los datos de eventos adversos en Florida es la ausencia de una recopilación uniforme del número de casos.
Objetivo: El objetivo fue reevaluar el riesgo de mortalidad por procedimientos en el consultorio médico y en centros de cirugía ambulatoria empleando cálculos mejorados del número de casos realizados en dichos lugares.
Metodos: Se obtuvieron los reportes de incidentes adversos de marzo de 2000 a marzo de 2003 del Consejo de Medicina de Florida. Utilizamos datos de la Encuesta Nacional de Cuidado Médico Ambulatorio y de la Encuesta de Beneficiarios Actuales del Medicare para calcular el número de procedimientos de consultorio en Florida, en la población general y la del Medicare. El número de procedimientos realizados y el número de muertes ocurridas en centros de cirugía ambulatoria se obtuvo de la Agencia de Administración de Atención en Salud para los años 2000 hasta 2002. Estos datos se usaron para calcular los índices de eventos adversos y de mortalidad.
Resultados: Para los consultorios médicos, los índices de eventos adversos y de mortalidad calculados por cada 100.000 procedimientos, tomados de los datos de la Encuesta Nacional de Cuidado Médico Ambulatorio, fueron de 2.1 y 0.41, respectivamente, y 0.24 y 0.10 usando los datos de la Encuesta de Beneficiarios Actuales del Medicare. Para los centros de cirugía ambulatoria, el índice promedio de eventos adversos fue de 4.4 y el de mortalidad fue de 0.90.
Discusión: Los datos de eventos adversos en Florida no muestran índices más altos de eventos adversos en los consultorios médicos comparados con los centros de cirugía ambulatoria. El reporte de incidentes y disponibilidad pública de los mismos son importantes, como también lo es la estandarización de las reglas de reporte para eventos adversos y número de procedimientos realizados en diferentes lugares.

Histerectomía laparoscópica ambulatoria en un centro de cirugía ambulatoria rural
Morrison JE Jr, Jacobs VR.
J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Aug;11(3):359-64

Objetivo del estudio: Evaluar la técnica operatoria costo-optimizada para histerectomía laparoscópica ambulatoria en un centro de cirugía ambulatoria rural, fijándose en la estadía hospitalaria corta y sustitución de instrumentos laparoscópicos desechables costosos por técnicas quirúrgicas estándar.
Diseño: Estudio prospectivo de factibilidad y observación (clasificación II-3 Canadian Task Force).
Lugar: Centro de cirugía ambulatoria rural en Lamar, Alabama.
Pacientes: Cincuenta y dos mujeres.
Intervención: Histerectomía laparoscópica ambulatoria.
Mediciones y resultados principales : Desde septiembre de 2001 hasta septiembre de 2003, se realizaron 52 procedimientos consecutivos con una técnica supracervical intrafascial clásica modificada (CISH) de histerectomía, sin instrumentos desechables, en pacientes con edad promedio de 42.2 años (rango 25-62 años) y un seguimiento de 12.5 meses (rango 0.4-23.6 meses). La duración promedio de estadía postoperatoria fue 6 horas, 79 minutos (rango 3 horas, 10 minutos-17 horas, 30 minutos), y la duración total de estadía fue de 11 horas, 37 minutos (rango 6 horas, 45 minutos-22 horas, 50 minutos). Cinco pacientes (9.6%) pasaron la noche en la institución, tres por razones médicas y dos por motivos sociales. Con un promedio de 2 horas, 14 minutos, el tiempo en la sala quirúrgica fue aproximadamente 1 hora más que con instrumentos desechables. El reembolso del seguro de salud para el centro de cirugía ambulatoria fue en promedio de US $ 1.814.11. No ocurrieron complicaciones, y no fue necesaria la readmisión al hospital.
Conclusión: La histerectomía laparoscópica ambulatoria es posible y segura y se puede llevar a cabo de manera costo-efectiva en centros de cirugía ambulatoria, incluso en áreas rurales. Se precisa el desarrollo de un protocolo con selección de pacientes, instrucción preoperatoria y postoperatoria para el paciente, ambiente familiar de atención, y soporte médico telefónico durante las 24 horas.

Alivio del dolor e histeroscopia ambulatoria: revisión de la literatura
Readman E, Maher PJ.
J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Aug;11(3):315-9

Nuestra primera experiencia en el establecimiento de un servicio de histeroscopia ambulatoria motivó una revisión de la literatura, debido a un índice de fracaso inaceptablemente alto. Se llevó a cabo una revisión de la literatura para establecer los índices de éxito aceptados y razones para el fracaso y evaluar la evidencia de algunos protocolos analgésicos a través de estudios aleatorios controlados. Los datos sugieren que el procedimiento es aceptable para la mayoría de los pacientes, con un índice de culminación exitosa por encima del 90% y que el uso de analgesia puede incrementar el índice de éxito. Los protocolos analgésicos estudiados fueron de antiinflamatorios no esteroides, bloqueo intracervical, bloqueo paracervical, bloqueo transcervical, y analgesia tópica. Los fracasos se deben predominantemente a dolor, estenosis y pobre visualización.  

La seguridad de la cirugía de consultorio: revisión de la literatura reciente de varias disciplinas
Hancox JG, Venkat AP, Coldiron B, Feldman SR, Williford PM.
Arch Dermatol. 2004 Nov;140(11):1379-82

Objetivo: Revisar la literatura reciente referente a resultados adversos y mortalidad asociada con la cirugía de consultorio.
Selección del estudio: Artículos representativos de la literatura sobre cirugía general y plástica, médica, de regulación de la salud y dermatológica.
Extracción de datos: Se evaluó información relacionada con cuáles tratamientos quirúrgicos se deben realizar, cuáles especialidades los deben llevar a cabo, qué nivel de anestesia es apropiado y quién la debe administrar, con particular atención a los aspectos de seguridad del paciente.
Conclusión: La cirugía de consultorio es segura y costo-efectiva. Advertimos en contra de los intentos de prohibir o restringir severamente este importante aspecto del cuidado médico.

¿ Por qué existen diferencias en la seguridad percibida de la cirugía de consultorio?
Hancox JG, Venkat AP, Hill A, Graham GF, Williford PM, Coldiron B, Feldman SR, Balkrishnan R.
Dermatol Surg. 2004 Nov;30(11):1377-9

Información previa: La cirugía de consultorio se ha convertido en un método importante de prestación de atención en salud, pero existe controversia sobre su seguridad y acerca de cuáles médicos deberían realizarla. Varios estados ya se han preparado o lo están haciendo para promulgar legislación que regule la cirugía de consultorio.
Objetivo: El objetivo fue discutir la literatura reciente, pertinente a la seguridad de la cirugía de consultorio y discutir las razones por las cuales existen diferencias en la percepción de su seguridad.
Métodos: Se revisa la literatura pertinente.
Resultados: La mayoría de los estudios sugieren que la cirugía de consultorio es segura. Un estudio reciente que encontró lo contrario puede tener defectos metodológicos.
Conclusión: La comunidad médica y legislativa debe proponerse examinar científicamente la cirugía de consultorio. La regulación exagerada o desaparición de la cirugía de consultorio tendría un tremendo impacto sobre el manejo del cáncer de piel y la realización de cirugía cosmética y láser de calidad.

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