Volumen 4, Número 8 CONVERSACIONES SAMBA - Página 1     Enero 2005

ÚNASE A LA DISCUSIÓN - VOLVER ARRIBA


¿Tiene Ud. un caso problema o una situación en anestesia ambulatoria acerca de los cuales quisiera algún consejo? ¿Le gustaría responder a las preguntas planteadas por terceros referentes a temas de anestesia ambulatoria? ¿Tiene Ud. algunos comentarios u opiniones acerca de cualquier tópico relacionado con anestesia ambulatoria que le gustaría compartir con otros profesionales? Si ha respondido "si" a cualquiera de las preguntas mencionadas, entonces, "Únase a la discusión" aquí.

Para entrar en la discusión con una pregunta, respuesta o comentario, por favor contáctenos. Su pregunta/respuesta/comentario será publicado en esta sección del siguiente número disponible de CONVERSACIONES SAMBA. Por favor incluya su nombre (o iniciales), ciudad y estado, si Ud. desea que sean publicados. Por favor tenga en cuenta que debido al alto volumen de preguntas que recibimos, hay siempre una demora de 1 ó 2 meses antes de que la pregunta pueda ser publicada.

Las preguntas y respuestas de los meses anteriores están disponibles en la página de SAMBA en la red. Si Ud. tiene algunos comentarios referentes a las preguntas de meses anteriores, por favor envíelos a Discusión SAMBA y serán publicados aquí el mes próximo.

¿¿ - PREGUNTA DEL MES PASADO CON SUS RESPUESTAS - ?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:  

¿Ha comentado SAMBA algo sobre la encuesta canadiense acerca del IMC (índice de masa corporal)? Cerca del 50% de los que respondieron dijeron haber efectuado cirugía ambulatoria en pacientes con IMC de 45 o menos sin ningún problema médico. ¿Ha hecho SAMBA una encuesta similar? ¿Si las mesas quirúrgicas pueden soportar pacientes de 500 lbs, podemos anestesiar con seguridad pacientes con un IMC de 50 o más, si son jóvenes y no presentan otros problemas médicos? Este punto es más que un problema en nuestro Centro de Cirugía Ambulatoria comparado con el paciente mórbidamente obeso con problemas médicos concomitantes. Es más fácil convencer a los cirujanos de que la cirugía en estos últimos pacientes necesita ser realizada en el hospital. Es en los pacientes mórbidamente obesos “sanos” en los que nos estamos constantemente preguntando acerca de su idoneidad para ser sometidos a cirugía ambulatoria.

-- De: Nolana Bell, M.D., Auburn, WA.

RESPUESTA 1:

Durante las pasadas dos décadas, los Estados Unidos han visto una tendencia ascendente de obesidad en adultos, doblando del 15% de la población en 1980 a 31% en el 2001 (NHANES: National Health and Nutrition Survey Data). El índice de Masa Corporal (IMC) describe el peso corporal relativo a la estatura y está fuertemente correlacionado con el contenido total de grasa en adultos. La obesidad ha sido definida como un IMC > 30, y la obesidad mórbida (u obesidad clínicamente severa) como un IMC > 35. L

El incremento en la prevalencia en adultos y en niños ha creado un problema nacional de salud pública y los anestesiólogos tendrán que enfrentar la evaluación de elegibilidad de estos pacientes para anestesia.

En la última reunión de mitad de año de SAMBA presenté información acerca de la elegibilidad de pacientes obesos para cirugía ambulatoria y c irugía en el consultorio. No se proporcionó ninguna limitación absoluta. En aquella discusión, la incrementada morbilidad y mortalidad de los pacientes obesos estuvo relacionada con la presencia de comorbilidades e IMC. Se necesitan considerar los efectos multisistémicos sobre los sistemas cardiovascular (por ejemplo, enfermedad coronaria, hipertensión, falla cardiaca crónica e hipertensión pulmonar), respiratorio (por ejemplo, apnea del sueño, enfermedad pulmonar restrictiva, CRF reducida), endocrino (por ejemplo, DM, enfermedad de la tiroides), musculoesquelético, cicatrización de la herida quirúrgica y aún psiquiátrico. Hay reportes sobre el incremento de riesgo de muerte prematura y repentina con un IMC > 35 (2-13 veces); dos veces el riesgo de trombosis venosa profunda con un IMC > 30; 50-60% de los pacientes obesos tienen hipertensión de leve a moderada; 5-10% tienen hipertensión severa, 3-4 veces el riesgo de depresión respiratoria ocasionada por sedantes/analgésicos con un IMC > 35 y un 5% de riesgo de apnea del sueño con un IMC > 30. Los pacientes sometidos a procedimientos bariáticos no revierten sus riesgos por lo menos durante 12 meses. Por lo tanto, será necesario conducir una evaluación preoperatoria apropiada para identificar estos riesgos. Hasta que se compruebe algo diferente, los pacientes con IMC > 30 están bajo mayor riesgo y propensión de presentar alguna de las comorbilidades asociadas. Además de la estabilidad fisiológica del paciente, consideraciones técnicas como equipos de tamaño apropiado, acceso IV, manejo de la vía aérea y tamaño de la mesa en la sala de operaciones influyen al tomar la decisión de si estos pacientes pueden ser manejados en un ámbito no hospitalario.

Con la frecuencia en que la obesidad está incrementándose en el mundo, es obvia la necesidad de pautas y directrices claras. Sin embargo, hasta la fecha, no se han formulado pautas basadas en evidencia. Ausentes ellas, una reciente publicación titulada “Ambulatory Surgery Adult Patient Selection Criteria: A survey of Canadian Anesthesiologists” trató de dirimir puntos controversiales en la selección del paciente para cirugía ambulatoria utilizando un cuestionario corto. Una tasa de respuesta del 60% de entre 1.357 anestesiólogos reportaron que las condiciones médicas con grados extremos de severidad (leve o severa) están asociadas con la opinión de la mayoría de proceder o no proceder con la cirugía. Puntos con 75% de acuerdo reflejan práctica común. Las conclusiones específicas con relación a obesidad son como sigue:

Sobre el 90% de los anestesiólogos incluirían en su selección de pacientes, un paciente con obesidad mórbida (OM) (IMC > 35-44) en la ausencia de comorbilidades cardiovasculares o respiratorias. El 81.7 % de respondedores no incluirían estos pacientes con OM (IMC > 35-44) en la presencia de comorbilidades: y el 95.2% de los respondedores no incluirían OM severa (IMC > 45) con comorbilidades. Al preguntarles acerca de OM severa (IMC > 45) sin comorbilidades, los respondedores estuvieron repartidos: el 49.5% lo harían y el 50.1% no los incluirían como pacientes para cirugía ambulatoria. La falta de consenso bajo estas circunstancias reclama estudios prospectivos de resultados clínicos que pudieran servir como una guía futura para cambiar la práctica de la anestesia ambulatoria.

Mientras el ámbito de cirugía ambulatoria proporciona una alternativa razonable para muchos procedimientos ambulatorios, las consideraciones quirúrgicas y de anestesia asociadas a la obesidad incluyendo las anatómicas, fisiológicas e implicaciones farmacológicas deberán ser seriamente examinadas. Los riesgos y beneficios de proceder ya sea en un hospital, un Centro de cirugía ambulatoria o un consultorio necesitan ser reconocidos y discutidos con el paciente y el cirujano.

Referencias seleccionadas:

1. Twersky RS. Panel on office-based anesthesia: update on patient eligibility – obese patients; SAMBA Mid-year meeting, October 22,2004, Las Vegas, NV.
2. U.S. Dept of Health and Human Services. The surgeon general's call to action to prevent and decrease obesity, 2001. www.cdc.gov/nccdphp/dnpa.obesity/recommendations.htm accessed Sept 2004
3. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002;288:1723-7.
4. Iverson RE, Lynch D. ASPS Task Force on Patient Safety in Office-Based Surgery Facilities. Patient safety in the office-based surgery facilities: II. Patient selection. Plast Reconstr Surg 2002; 110(7):1785-90; discussion 1791-2
5. DeJong, RH. Body mass index: risk predictor for cosmetic day surgery. Plast Reconstr Surg 2001;108(2):556-61
6. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000;85:91-108
7. Davies KE, Houghton K, Montgomery JE. Obesity and day-case surgery. Anaesthesia 2001; 56: 1112-5.
8. Atkins JP, White J, Ahmed K. Day surgery and body mass index: results of a national survey. Anaesthesia 2002; 57: 169-82.

-- De: Rebecca Twersky, M.D., Brooklyn, NY

PREGUNTA 2:

Soy Directora de Enfermeras en un centro de cirugía independiente. Tuvimos un incremento de náusea y vómito postoperatorios. Según cálculos, el 10% de los pacientes tuvieron náusea y vómito postoperatorios. Desde entonces ha descendido a 6,25%. ¿Están estos números dentro del rango normal para la náusea y el vómito post operatorios? Nosotros efectuamos cirugía general, ENT, podiatría y plástica.

-- De: Cathy Smith, R.N., B.S.N.

RESPUESTA 2:

La tasa de náusea y de vómito postoperatorios en un centro independiente de cirugía dependerá no solamente del tipo de procedimiento quirúrgico sino además del régimen anestésico y de un número de factores de riesgo clínicos preoperatorios. Hay literalmente miles de estudios clínicos en esta área. De estos estudios, entre los factores más frecuentemente citados que predicen la náusea y el vómito postoperatorios figuran el género femenino, edad joven, historia previa de náusea y vómito postoperatorios y el uso de narcóticos. Una tasa de 6.25 a 10% no parece excesiva. Tasas tan altas como 30% o más se anotan en la literatura para ciertos procedimientos quirúrgicos y grupos de alto riesgo.

Otro punto que vale la pena observar es que la náusea y el vómito postoperatorios no son un resultado binario. La náusea y el vómito variarán en severidad. Aún más, los agentes antieméticos difieren en su habilidad para prevenir la náusea, comparado con la prevención del vómito. Para definir esto más cuidadosamente, las puntuaciones de náusea y vómito, similares a las utilizadas para la cuantificación del dolor, están en uso en algunos centros.

Aunque la reducción de la náusea y del vómito postoperatorios es, debido a su incomodidad, un objetivo que vale la pena para cualquier centro de cirugía ambulatorio, hay que tener presente que la náusea y el vómito postoperatorios son solamente un resultado intermedio. Para valorar si su tasa es inapropiadamente alta, vigile si la náusea y el vómito postoperatorios están de por sí llevando a un número significativo de admisiones inesperadas, retrasos en el egreso hospitalario del centro o insatisfacción del paciente con el cuidado perioperatorio. Si éste llegase a ser el caso, probablemente valdría la pena analizar cuidadosamente la causa de una tasa elevada de náusea y vómito postoperatorios y enfocarse en medidas preventivas y terapéuticas. Aplicando intervenciones multimodales, incluyendo agentes antieméticos múltiples, hidratación adecuada, anestesia a base de propofol, y evitando el uso de analgésicos narcóticos y óxido nitroso, la tasa de la náusea y el vómito postoperatorios puede reducirse a muy bajos niveles ( Scuderi. Anesthesiology 1999;90:360-371)

-- From Gary Kantor, M.D., Cleveland, OH

¿¿ - PREGUNTAS DE ESTE MES -?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

Actualmente tenemos una norma al efectuar procedimientos ambulatorios en pacientes con defibriladores automáticos implantados. Los apagamos si cualquier forma de electrocauterio necesita ser utilizado. De otra manera los dejamos funcionando.

¿Es apropiado hacer estos pacientes en un centro independiente y deberán los defibriladores estar siempre apagados? Estamos algo preocupados por el hecho de que un AICD pueda simplemente ser un marcador de pacientes con suficiente patología cardiaca que sería mejor sencillamente excluirlos.

-- De: B. Evans, M.D.

PREGUNTA 2:  

¿Es necesario hacer las pruebas de embarazo para EGD/colonoscopia en las pacientes femeninas?

 -- De: Mahendra Shah  

PREGUNTA 3:  

¿Tienen algunos centros de cirugía ambulatoria normas de llamadas telefónicas al egreso hospitalario basadas en criterios? Actualmente estamos tratando de contactar el 100% de los pacientes alcanzando solamente el 60%

 -- De: Christine Barrett

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