Volumen 3, Número 9 CONVERSACIONES SAMBA - Página 1     Febrero del 2004

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¿Tiene Ud. un caso problema o una situación en anestesia ambulatoria acerca de los cuales quisiera algún consejo? ¿Le gustaría responder a las preguntas planteadas por terceros referentes a temas de anestesia ambulatoria? ¿Tiene Ud. algunos comentarios u opiniones acerca de cualquier tópico relacionado con anestesia ambulatoria que le gustaría compartir con otros profesionales? Si ha respondido "si" a cualquiera de las preguntas mencionadas, "Únase a la discusión" aquí.

Para entrar en la Discusión con una pregunta, respuesta o comentario, por favor contáctenos. Su pregunta/respuesta/comentario será publicado en esta sección del siguiente número disponible de CONVERSACIONES SAMBA. Por favor incluya su nombre (o iniciales), ciudad y estado, si Ud. desea que sea publicado.

Las preguntas y respuestas de los meses anteriores están disponibles en la página en la red. Si Ud. tiene algunos comentarios referentes a las preguntas de meses anteriores, por favor envíelos a Discusión SAMBA, y serán publicados aquí el mes próximo.

¿¿ - PREGUNTAS DEL MES PASADO CON NUEVAS RESPUESTAS - ?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

"He recibido una carta de un corredor de seguros, citando el hecho de que el "excesivo uso que mi grupo hace de bloqueos nerviosos post operatorios con inyecciones únicas para el control del dolor... no son médicamente necesarios". El revisor mencionó: "excesivo uso de bloqueos nerviosos post operatorios con inyecciones únicas para el control del dolor" El comentario exacto continúa: "Esta práctica, mientras esté dentro de los estándares de cuidados, es controversial. Mientras que el control del dolor es médicamente necesario con toda claridad, esto es generalmente proporcionado satisfactoriamente con narcóticos orales, ketorolac y AINEs. Los bloqueos nerviosos post operatorios pueden, en el mejor de los casos, proporcionar solamente unas pocas horas de alivio y luego otros medios para el control del dolor deberán ser utilizados (p. Ej., Vicodin, etc.). Una mejor técnica incluye la inserción quirúrgica de un pequeño catéter conectado a una bomba de infusión continua lenta. Estos son rápidamente insertados (< 1 minuto) por un cirujano y proporcionan alivio durante días a semanas... y tienen menos riesgos (insertado bajo visión directa por un cirujano = no hay trauma del nervio) y probablemente menores costos... Estos bloqueos no son médicamente necesarios". "Alguien tiene algún comentario con respecto a este punto?"

-- Anónimo

RESPUESTA 1:

Si ellos manifiestan que esto es un estándar de cuidados, ¿cómo pueden ellos sostener que no es médicamente necesario? También, el corredor necesita alguna educación sobre los bloqueos nerviosos - ellos duran más de unas horas con agentes de acción prolongada. Frecuentemente usamos bloqueos pudiendo enviar el paciente a su casa en lugar de admitirlo para control del dolor/narcóticos IV. La idea de que los cirujanos pueden hacer esto más económicamente no es válida, porque insertar un catéter dará como resultado otro cargo - que no estará cubierto bajo el cargo global para el procedimiento. Más importante, hay muy pocos datos que señalen comparaciones estrechas entre los bloqueos versus cetéteres permanentes. Hay también un costo en la bomba elastométrica u otras bombas (US$ 200-300) que serían requeridos para la técnica del catéter. Aún más, hay debate considerable acerca de la seguridad de enviar pacientes a la casa con estos aparatos. Aunque puede ser aceptable, no hay evidencia preponderante y hay incremento de los riesgos (infección, catéteres rotos, etc). Así que, en ausencia de datos que señalen que la técnica del catéter permanente es mejor y la completa ausencia de ahorro en costos sobre un bloqueo y con la admisión de que éste es un estándar de cuidados, no hay base para decir que no es médicamente necesario.

-- De: Alan P. Marco, M.D., M.M.M., Toledo, Ohio

RESPUESTA 2:

Cómo médico que practica la anestesia regional para pacientes ambulatorios desde 1996, encuentro que este grado de desinformación y desmesurada autoridad de un revisor de reclamos/pagador a terceros, está en el corazón del problema potencialmente mayor en el sistema de cuidados de la salud en los Estados Unidos.

Es verdad que los bloqueos nerviosos con inyecciones únicas proporcionan analgesia de corta duración. Esta "corta duración" puede variar desde 6 - 8 horas (por ejemplo, mepivacaína) a 12 - 16 horas (ropivacaína sin aditivos), a 18 - 24 horas (ropivacaína con aditivos tales como clonidina y buprenorfina). Todos estos intervalos de tiempo permiten a los pacientes auto administrarse 1 - 2 dosis de opioides orales post operatorios (y otros analgésicos no opioides, por ejemplo inhibidores de la COX-2, lo cual las compañías aseguradoras también frecuentemente se rehusan a pagar) antes de que los bloqueos desaparezcan. Dosis netas menores de opioides peri-operatorios están asociadas con menos náusea y vómito postoperatorio y menos admisiones no planificadas al hospital (sin mencionar menos somnolencia, depresión respiratoria, estreñimiento, retención urinaria y prurito).

Centros que rutinariamente efectúan bloqueos nerviosos periféricos en un esfuerzo por proporcionar alivio sustancial del dolor lo hacen porque sus cirujanos y pacientes los quieren. Más importante aún, los bloqueos periféricos han demostrado ser más efectivos y proporcionar mejores evoluciones reportadas por los pacientes que el utilizar analgesia post-operatoria estrictamente basada en opioides. Los médicos que practican rutinariamente anestesia regional sirven como asesores a los cirujanos para proporcionar un óptimo cuidado analgésico a los pacientes. El dolor no es solamente un síntoma desagradable, sino es también un síntoma que está asociado al estrés. A este respecto, las técnicas de anestesia regional han sido claramente demostradas como las técnicas de elección para prevenir el desarrollo del síndrome de estrés post-operatorio. La potencial predilección de los pacientes con dolor quirúrgico inadecuadamente tratado para desarrollar síndromes dolorosos crónicos, no puede subestimarse.

Las principales razones por las que más personas no estén utilizando rutinariamente bloqueos regionales son: (i) muchos anestesiólogos no están apropiadamente entrenados en la realización de estas técnicas y (ii) tal vez los cirujanos estén renuentes a tener prácticas actualizadas sobre el manejo del dolor para sus pacientes cuando los anestesiólogos están realmente entrenados en técnicas regionales. El que terceras partes rechacen pagar por un servicio que se añade al costo (según lo mencionado en la pregunta) no debería ser un paso limitante de la frecuencia de uso. La calidad del cuidado en medicina es tan importante como el cuidado en sí. Es indignante que una compañía de seguros pueda reclamar que obtener un inadecuado control del dolor (con opioides orales y AINEs) mientras se está aquejado de efectos colaterales gastrointestinales (náusea y vómito postoperatorio, hemorragia) y renales, junto con picazón, retención urinaria, estreñimiento y depresión respiratoria, sea equiparable a tener una única inyección de bloqueo para el alivio del dolor post operatorio.

Los catéteres en la herida o intra-articulares representan una técnica que potencialmente puede proporcionar alivio del dolor de más larga duración. Sin embargo, (i) el dolor asociado con un número de procedimientos ortopédicos es de corta duración y no justifican una técnica de larga duración, (ii) Infusiones en la herida o intra-articulares de anestésicos locales han demostrado ser menos efectivas que las técnicas continuas de bloqueo nervioso y (iii) el uso de infusiones en la herida o intra-articulares está asociado con un mayor riesgo de infecciones de la articulación, lo cual representa una rara pero catastrófica complicación.

Aún más, para una tercera parte pagadora declarar que el riesgo de lesión neurológica por bloqueos periféricos del nervio es prohibitivo, como justificación para suspender el pago por la facturación del cargo modificado del anestesiólogo, realmente pone en duda la ética de tal tercera persona pagadora. Los encargados de la decisión en los sistemas de pago por terceras personas que adoptan tal hostil posición (o política) hacia el paciente tienen que querer rezar para que ni ellos ni algún miembro de su familia se enferme o se lesione, por miedo que en la póliza de seguros en la que ellos tan cuidadosamente y con destreza trataron de minimizar los gastos, esté restringida la calidad del cuidado que ellos o sus seres queridos reciban.

-- De: Brian A. Williams, M.D., M.B.A., Pittsburgh, PA; Jacques E. Chelly, M.D., Ph.D., M.B.A., Pittsburgh, PA; y John P. Williams, M.D., Pittsburgh, PA

PREGUNTA 2:

El centro de cirugía ambulatoria que cubre mi grupo tiene como política que todos los pacientes quirúrgicos tengan una historia actualizada y un examen físico antes de su procedimiento. Algunos de los podiatras en el centro han solicitado que las historias y los exámenes físicos de sus pacientes sean elaboradas por los anestesiólogos en lugar de enviarlos a médicos de cuidados primarios. ¿Estaremos ofreciendo un valioso y conveniente servicio a estos pacientes o estaremos abriendo una Caja de Pandora en términos de responsabilidad médica legal agregada?

-- De: John Martucci, M.D., Downer's Grove, IL

RESPUESTA 1:

Si.

La gran pregunta es ¿por qué querría Ud. hacer esto? Una historia y examen físico quirúrgico tiene que incluir una descripción del sitio quirúrgico e indicaciones para la cirugía. Como anestesiólogo ¡no estoy interesado en escribir esa nota! No estoy seguro de que Ud. pueda recibir pago por ambas notas y no tener ésta nota como parte de la nota pre-operatoria que Ud. necesita escribir. Por último, si Ud. comienza a actuar como médico de cuidados primarios en esto, Ud. asume la responsabilidad para el seguimiento de alguna anormalidad identificada.

Por qué no conseguir una nota corta del médico tratante del paciente – no sería suficiente ni siquiera una nota clínica reciente. El centro puede ser capaz de declarar que la nota del anestesiólogo califica como una historia y examen físico así como la nota pre anestesia, pero yo aún sería cuidadoso que esta declaración no anexe un deber no deseado de seguimiento en el paciente.

-- De: Alan P. Marco, M.D., M.M.M., Toledo, Ohio

RESPUESTA 2:

Puede haber un significativo conflicto de intereses/puntos legales con Medicare en que uno no pueda supervisar una anestesia / efectuar una anestesia así como efectuar la Historia Principal y el Examen Físico. Yo estuve en la práctica privada por corto tiempo, aproximadamente hace un año. Las leyes de Medicare fueron razones citadas para detener la elaboración de la historia y examen físico pre operatoria y también las anestésicas. Nuestros colegas podiatras tendrán que enviar sus pacientes para la historia y examen físico a los médicos primarios o los centros de cirugía ambulatoria deberán tener otro individuo disponible que no tendrá deberes de anestesia como su prioridad.

-- De: Andrew Herlich, D.M.D., M.D., Philadelphia, PA

RESPUESTA 3:

En Michigan, nosotros efectuamos la historia y examen físico como un servicio a nuestros colegas no médicos y a sus pacientes. Uno tiene que desempolvar las viejas habilidades de diagnóstico físico de la escuela de medicina y del internado, pero es como manejar una bicicleta. Asegúrese de facturar por el servicio.

-- De: Thomas W. Cutter, M.D., M.A.Ed., Chicago, IL

¿¿ - PREGUNTA DE ESTE MES -?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

Efectuamos un número significativo de cirugías cosméticas en nuestro centro de cirugía ambulatoria. Algunas de estas operaciones tienen una duración aproximada de seis horas. Estamos actualmente considerando limitar la duración de la cirugía que pueda ser efectuada sin una admisión automática durante la noche para observación. ¿Hay algunas pautas o recomendaciones actualmente disponibles para ayudarnos en el proceso de esta decisión?

-- De: C. C., M.D., Tampa, FL

PREGUNTA 2:

Un hombre de 28 años de edad sufrió un accidente automovilístico hace 14 días. Fue tratado entonces por neumotórax. ¿Cuanto tiempo después de un neumotórax deberá efectuarse un procedimiento electivo? {Yo he encuestado a anestesiólogos y a cirujanos torácicos en mi viejo hogar (Mass General) y aquí en Phoenix. El consenso parece ser tres semanas.}

-- De: Joshua A. Bloomstone, M.D., Phoenix, AZ

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