Volumen 6, Número 7 CONVERSACIONES SAMBA - Página 2   Deciembre del 2006

ÚNASE A LA DISCUSIÓN - VOLVER ARRIBA


¿Necesita Ud. un consejo acerca de un caso problema en anestesia ambulatoria? ¿Quisiera sugerencias acerca de una situación difícil en su centro de cirugía ambulatoria? ¿Tiene Ud. una respuesta a las preguntas que otros han formulado acerca de cuestiones en anestesia ambulatoria?

Si ha respondido "si" a cualquiera de estas preguntas o le gustaría compartir con otros profesionales un comentario u opinión, en un tópico relacionado con anestesia ambulatoria entonces por favor, "Únase a la discusión" aquí.

Para entrar en la discusión con una pregunta, respuesta u otro comentario, por favor contáctenos. Su entrega será publicada en esta sección del siguiente número disponible de CONVERSACIONES SAMBA. Por favor incluya su nombre (o iniciales), ciudad y estado, si Ud. desea que sean publicados. Por favor tenga en cuenta que debido al alto volumen de preguntas que recibimos, hay siempre una demora de 1 ó 2 meses antes de que la pregunta pueda ser publicada.

Las preguntas y respuestas de los meses anteriores están ahora disponibles en la página del Archivo de la Discusión del eBoletín. Si Ud. tiene algunos comentarios referentes a las preguntas anteriores, por favor envíelos a Discusión SAMBA y serán publicados aquí el mes próximo.

Por favor tome nota: La información presentada en las respuestas abajo no representa la política de SAMBA. Las respuestas son solamente las opiniones individuales de las personas que las escribieron.

¿¿ -PREGUNTAS DEL MES PASADO CON SUS RESPUESTAS - ?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1.

Soy un anestesiólogo en un centro de cirugía ambulatoria en el estado de Washington.  Estoy buscando pautas postoperatorias sobre bloqueos interescalenos para facilitárselos a los pacientes al egreso de manera que sepan qué es normal y qué debe preocuparles.  ¿Tienen Uds. algún formato al respecto o conocen dónde puedo conseguir uno?

-- De: Mary Fischer, WA. (mfischer@yakasc.com)

Respuesta 1

Hasta donde yo sé, en la mayoría de las instituciones no hay instrucciones escritas para ofrecer a los pacientes con bloqueos neurales de larga duración. 

Lo que generalmente informo a los pacientes que regresan a su casa con un bloqueo intacto es principalmente lo siguiente, que está basado en nuestras instrucciones en el hogar para los catéteres ambulatorios del nervio periférico: 

1. Bloqueo residual
   
   1. Se espera que el miembro permanezca entumecido por 8-14 horas (depende de la droga usada)
   2. No utilizar el brazo bloqueado hasta que la sensación se haya restaurado totalmente. 
   3. Proteger el brazo anestesiado durante la duración de un bloqueo residual
   4. La parestesia residual no es infrecuente (puede tomar pocas semanas), afectando generalmente uno o dos dedos.
2. Efectos secundarios residuales en caso de bloqueo interscaleno
   
   1. Entumecimiento de la cara durante unas pocas horas.
   2. Visión borrosa (+/- lagrimación) por pocas horas.
   3. Ronquera por pocas horas. 
   4. Conciencia de la respiración por pocas horas
3. Dolor post operatorio
   
   1. Tome sus medicaciones del dolor de acuerdo al reloj en vez de PRN. 
   2. No espere hasta que el bloqueo se haya resuelto totalmente para tomar las medicaciones para el dolor.
   3. Tome las medicaciones para el dolor antes de irse a la cama (incluso si el bloqueo permanece intacto)
4. Síntomas de advertencia que requieren atención médica
   
   1. Hinchazón o sangramiento en el sitio del bloqueo.
   2. Déficit motor que dura más de 24 horas. 
   3. Parestesia que dura más de 2-3 semanas. 
   4. Señales de infección (dolor, rojez, calor, secreción) en el sitio del bloqueo. 

Es muy  importante recibir una llamada telefónica al día siguiente, procedente del equipo de anestesia para comprobar si hay cualquier efecto secundario residual. 

-- De: Loran Mounir-Soliman, MD, Cleveland, OH

Respuesta 2

Por favor refiérase a las referencias siguientes"

• Boezaart AP.  Infusión perineural de anestésicos locales.  Anesthesiology 2006;  104:  872-80 (proporciona buenas pautas prácticas)
• Wilson AT, Nicholson E, Burton L, Wild C.  Analgesia para cirugía de hombro de caso de un día.  Br J Anaesth 2004;92:414-5.

-- De: Girish P. Joshi, MB BS, Dallas, TX

Respuesta 3.

No tenemos una forma específica de educación para el paciente cuando se trata de bloqueos interescalenos per se.  Yo converso con antelación con los pacientes y sus familias y les informo acerca de que los pacientes que experimentan cirugía del hombro con ISB pueden tener lagrimeo y cambios en la voz además de una sensación de sollozo pero que éstos son efectos secundarios normales del bloqueo y se resolverán.  No sé de ninguna referencia específica para la educación del paciente.  Espero que esto ayude

-- De: Kayser Enneking, MD, Gainesville, FL

PREGUNTA 2.

Estoy buscando algunas pautas para el manejo de la insulina preoperatoriamente, en las instalaciones de centros ambulatorios privados.  ¿Ocurren tales recomendaciones dentro de nuestra literatura o dentro de la literatura endocrinológica?  La consideración de que "dulce es mejor" ha dejado de ser realmente una opción viable.

-- De: M. Herman, M.D. (franz16@comcast.net)

Respuesta 1.

Como su pregunta lo menciona, ha aumentado la atención de la comunidad médica para mantener el manejo de la glucosa sanguínea “más controlado” durante el proceso perioperatorio agudo .  De hecho, los clínicos no están rutinariamente diciendo a los diabéticos “nosotros preferiríamos verlo más bien un poquito alto que bajo para la cirugía”.  La razón:  parece que incluso la hiperglicemia aguda induce una depresión de la función inmune, de la actividad del neutrófilo y de la respuesta fisiológica a las endotoxinas. 

El efecto acumulativo de la investigación continua en esta área ha dado lugar a recomendaciones que se extienden más allá de los subgrupos clínicos de cirugía cardiaca y de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos, siendo la meta reducir el número de las complicaciones perioperatorias vistas en los pacientes hospitalizados y en los pacientes quirúrgicos ambulatorios. 

Una muestra representativa de los artículos de los diarios y comentarios revela una experiencia frecuente en las instalaciones que comprueban rutinariamente la glucosa sanguínea en ayuno de cada paciente pre-operatoriamente.  Algunos están encontrando que más allá del veinte por ciento de los pacientes tienen diabetes no diagnosticada.  Es significativo que los anesthesiólogos en el ambiente ambulatorio quirúrgico están particularmente preocupados por instituir una terapia de insulina a los pacientes que nunca se les ha diagnosticado diabetes, y/o a los que serán egresados del hospital a su hogar poco tiempo después de la cirugía.  El miedo aquí está en la hipoglicemia postoperatoria.  Comprensiblemente, es particularmente fastidioso para los clínicos convenir en lpautas para un manejo perioperatorio más estricto de la glucosa en el contexto de datos clínicamente persuasivos, pero aún así incompletos.

Otro método de detección de la diabetes y de supervisión en el ambiente clínico se puede encontrar en la prueba de hemoglobina A1c (indica el control del azúcar sanguínea de un paciente en los últimos dos a tres meses).  El nivel de hemoglobina A1c de 8% se ha asociado a un nivel de azúcar sanguínea cumulativo/promedio de 205 mg/dl.  En la ejecución de la prueba de diabéticos conocidos cualquier valor sobre 8% está siendo visto como un indicador de “control pobre” y está siendo referido al internista o endocrinólogo para una educación mejor y un manejo más controlado.  Aunque las pautas se diferenciarán de paciente a paciente muchos médicos considerarán la cancelación de casos quirúrgicos en diabéticos conocidos con los valores de Hb A1c por encima de 8%.

Lo que sigue es una muestra enfoque simplificado para el manejo de hiperglicemia en pacientes “ambulatorios” quirúrgicos:

• Cada diabético conocido recibe una prueba del nivel de HbA1c —comprobada idealmente en el plazo de 7-10 días antes de la cirugía.  Cada paciente sobre la edad de 30 años recibe un fasting blood sugar (FBS ) “stick” (si no se ha realizado ningún BG en ayuno durante el plazo de 2 semanas antes de la cirugía).
• Los diabéticos desconocedores de que lo son, con una prueba de glicemia en ayuno anormal > 200mg/dL, reciben la prueba de HbA1c.
• Si HbA1c > 8%, el cirujano y el anestesiólogo hablarán y llegarán a un acuerdo sobre si se retrasa o se procede con el caso.
• Si la prueba de glucemia es mayor de 250mg/dL, es fuertemente aconsejable considerar la cancelación del caso;  el paciente es referido de nuevo a su PCP.  Todas las decisiones finales con respecto a la cancelación de caso siguen estando abiertas a la discusión entre el cirujano y el anestesiólogo. 

-- De: Adan Frederic Dorin, M.D., MBA

PREGUNTA 3

Trabajo en un centro de cirugía ambulatoria privado (no conectado a un hospital/ni laboratorio/ni habitaciones para pasar la noche).  Uno de nuestros cirujanos ENT ha solicitado privilegios para ejecutar para-tiroidectomías.  Estamos preocupados acerca del egreso del paciente en el mismo día así como por la inhabilidad de laboratorios de supervisión y las potenciales complicaciones de la vía aérea.  Cualquier opinión será bien venida.

-- De: JM, CRNA, Houston, TX

Respuesta 1

Éste es otro ejemplo de las presiones del mercado que afectan la asistencia médica.  Habiendo dicho eso, la mayoría de estos casos pueden ser probablemente manejados con seguridad como pacientes ambulatorios.  En términos de las preocupaciones de la vía aérea (excepto hematomas del cuello) la mayoría ocurren pronto después de la cirugía y no deben ser un tema.  Alrededor de la mitad de los hematomas del cuello (incidencia total de 0.4%) se desarrolla sobre 6-8 horas mientras que raramente ocurren más allá de las 24 horas.  Además, el no ser capaz de supervisar por medio de laboratorios no debe ser un factor limitante en decidir si o no estos procedimientos se deben realizar sobre una base de paciente ambulatorio.  Hay justo tanta evidencia que apoya la necesidad de no comprobar los niveles de calcio en pacientes asintomáticos como la hay en la comprobación de niveles de calcio en todos los pacientes con peri-paratiroidectomías.  Las claves para hacer de esto una práctica segura implican 1) la selección apropiada del paciente 2) la supervisión ampliada, particularmente para la formación del hematoma del cuello y 3) instrucciones claras, protocolizadas al paciente para las preocupaciones postoperatorias. 

-- De: Allan Siperstein, Md, Cleveland, OH

PREGUNTA 4

Este punto aparece casi siempre semanalmente en el centro de cirugía ambulatoria de nuestro hospital en VA.  Muchos de nuestros pacientes admiten el uso de cocaína.  Estoy segura de que también otros muchos lo niegan.  Nuestra política ha sido hacerle pruebas de orina a todo paciente que admita su uso al tener su evaluación preoperatoria.  Si la prueba de orina es positiva a la cocaína la cirugía se cancela.  Para marihuana nosotros proseguimos con el caso.  Quisiera saber que hacen mis colegas.  Hemos sido criticados por esta política porque probablemente estamos saltando muchas pruebas (+) debido a la poca credibilidad de estos pacientes.  Gracias.

-- De: Dana N. Wiener MD, Durham, NC

Respuesta 1

En nuestra práctica no posponemos los casos de marijuana.  Para el paciente positivo de cocaína, nosotros procedemos con el caso si el intervalo QT corregido es menos de 500 ms.  (referencia: Hill et al: Anestesia general anaesthesia para el paciente que abusa de la cocaína.  ¿Es segura?.  British Journal of Anaesthesia 2006; 97: 654-7, este estudio fue hecho en nuestro centro).

Obviamente, tenemos también que considerar al paciente como un todo.  Por ejemplo, aún si el cQT es < 500 si el paciente tiene comorbilidades significativas, nosotros podemos posponer la cirugía.  El problema práctico es que no hay garantía de que el paciente estará libre de cocaína para la próxima vez.

-- De: Girish P. Joshi, MB BS, Dallas, TX

¿¿ - PREGUNTA DE ESTE MES -?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1.

Cuál es su opinión sobre la viabilidad de realizar cirugía sinusal en los pacientes ambulatorios con "pruebas antiguas mínimamente positivas de tensión" y con razonable fracción de eyección? 

-- De: Anónimo

PREGUNTA 2.

Quisiera saber qué consejo están dando mis colegas a las madres amamantando postoperatoriamente.  Nosotros todavía estamos recomendando a estas pacientes que bombeen y desechan la leche materna por 24 horas después de sus procedimientos quirúrgicos ambulatorios.  Dado el hecho de que esto puede ser oneroso para algunas mujeres y que una cantidad tan pequeña de droga termina en la leche materna, ¿está autorizada tal recomedación? 

-- De: E.N. M.D. Hagerstown, MD (majopael@aol.com)

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