Volumen 4, Número 7 CONVERSACIONES SAMBA - Página 3   Diciembre del 2004

ANESTHESIA AND ANALGESIA - VOLVER ARRIBA

Revisión de la sedación pediátrica. (Artículo de revisión)
Joseph P. Cravero, MD y George T. Blike, MD
Anesth Analg 2004;99:1355-1364

La sedación en los niños para procedimientos diagnósticos y terapéuticos es un área aún sujeta a cambios rápidos y considerable controversia. La exploración de este tema se dificulta por el hecho de que los informes de técnicas y consecuencias de la sedación pediátrica, aparecen en una amplia gama de publicaciones de subespecialidades y raramente se someten a un examen completo. En este artículo de revisión, enfocaremos muchos aspectos de la sedación pediátrica desde la perspectiva del anestesiólogo. Comenzamos con una revisión del papel histórico del anestesiólogo en el desarrollo de los estándares actuales para la sedación pediátrica. También examinamos el estado actual de la sedación pediátrica según lo reflejado en estudios e informes publicados. Se incluye una revisión específica de los puntos que rodean la seguridad de los servicios de sedación. Se observan las tendencias actuales en la práctica de la sedación, incluyendo el papel en expansión de drogas hipnóticas sedativas potentes, fuera del campo de la anestesiología. Finalmente, sugerimos áreas para la investigación futura y la mejoría clínica dirigidas hacia los que administran sedación.

Estudio fase I: dosis múltiple de clorhidrato de hidromorfina intranasal en voluntarios sanos
Anita C. Rudy, PhD, Barbara A. Coda, MD, Sanford M. Archer, MD y Daniel P. Wermeling, PharmD
Anesth Analg 2004;99:1379-1386

Evaluamos la farmacocinética, tolerabilidad e inocuidad de 1 y 2 mg de clorhidrato de hidromorfina intranasal en un estudio de etiqueta abierta, con dosis únicas y múltiples. Esta fase I del estudio fue conducida en 24 voluntarios sanos (13 hombres y 11 mujeres). Las dosis intranasales fueron administradas con atomizadores de dosis determinadas de 0.1 mL en una o en ambas fosas nasales con dosis de 1 y 2 mg respectivamente. Se tomaron muestras de sangre venosa en serie desde la hora 0 hasta la hora 12, después de la primera dosis única y de la última (séptima) dosis múltiple. Se determinaron las concentraciones de hidromorfina plasmática por cromatografía líquida/espectrometría de masa/espectrometría de masa . El análisis no compartimental se utilizó para estimar las variables farmacocinéticas. Después de 7 dosis intranasales de 1 y 2 mg (una vez cada 6 h), se observó la ± DE promedio de las concentraciones plasmáticas pico de 2.8 ± 0.7 ng/mL y 5.3 ± 2.3 ng/mL respectivamente . El tiempo mediano para la concentración máxima fue de 20 minutos para las dosis únicas y múltiples. La proporcionalidad de la dosis se observó con las dosis de 1 y 2 mg. Los eventos adversos incluyeron somnolencia, vértigo y mal sabor en la boca después de la administración de la dosis. El clorhidrato de hidromorfina intranasal fue bien tolerado y demostró rápida absorción nasal de la droga y acumulación predecible. Estos resultados apoyan la investigación clínica del atomizador nasal del clorhidrato de hidromorfina para su uso como una alternativa a la administración oral e IM.
Implicaciones: Se determinó la farmacocinética de dosis múltiples de clorhidrato de hidromorfina intranasal en voluntarios sanos. La absorción rápida, la acumulación predecible y la farmacocinética apoyan la investigación del atomizador nasal de clorhidrato de hidromorfina como alternativa terapéutica a la administración oral e IM.

Comparación prospectiva, aleatoria, a doble ciego de la anestesia espinal unilateral con bupivacaína hiperbárica, ropivacaína o levobupivacaína para herniorrafía inguinal
Andrea Casati, MD, Elena Moizo, MD, Chiara Marchetti, MD y Federico Vinciguerra, MD
Anesth Analg 2004;99:1387-1392

En 60 pacientes sometidos a herniorrafia inguinal, comparamos el perfil clínico de la anestesia espinal unilateral obtenida con 8 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5% (n = 20), 8 mg de levobupivac aí na hiperbárica 0.5% (n = 20) ó 12 mg de ropivacaína hiperbárica 0.5% (n = 20). La droga del estudio fue inyectada lentamente a través de una aguja de Whitacre de calibre 25 y los pacientes mantuvieron la posición en decúbito lateral durante 15 minutos. El tiempo del inicio y la eficacia intraoperatoria fueron similares en los tres grupos. El nivel máximo del bloqueo sensorial en los lados operatorios y no operatorios fue T6 (T12–5) y L3 (/[ningún nivel sensorial detectable]–T4) con bupivacaína, T8 (T12–5) y L3 (/–T3) con levobupivac aí na, T5 (T10–2) y T11 (/–T3) con ropivacaína (P = 0.11, P = 0.23, respectivamente). La regresión completa de la anestesia espinal ocurrió después de 166 ± 42 min con ropivacaína, 210 ± 63 min con levobupivacaína y 190 ± 51 min con bupivacaína (P = 0.03 y P = 0.04, respectivamente); sin embargo, no se observó ninguna diferencia en la hora del egreso hospitalario (329 ± 89 min con bupivacaína, 261 ± 112 min con levobupivacaína y 332 ± 57 min con ropivacaína [P = 0.28]). Concluimos que 8 mg de levobupivacaína ó 12 mg de ropivacaína son alternativas aceptables a 8 mg de bupivacaína, cuando se limita el bloqueo espinal del lado operatorio para herniorrafia inguinal.
Implicaciones: Comparando el bloqueo espinal obtenido con 8 mg de bupivacaína hiperbárica 0.5%, 8 mg de levobupivacaína hiperbárica 0.5% y 12 mg de ropivacaína hiperbárica 0.5%, este estudio prospectivo, aleatorio, a doble ciego demostró que los 3 anestésicos locales tienen perfiles clínicos similarmente cortos.

La máscara laríngea Unique^TM versus la máscara laríngea Soft Seal^TM: estudio aleatorio cruzado en pacientes paralizados y anestesiados
Joseph Brimacombe, MD, Achim von Goedecke, MD, Christian Keller, MD, Lawrence Brimacombe, MB ChB y Moira Brimacombe, MB ChB
Anesth Analg 2004;99:1560-1563

Examinamos la hipótesis de que la facilidad de inserción, la presión orofaríngea de escape, la posición por fibra óptica, la facilidad de ventilación y el trauma de la mucosa son diferentes para la máscara laríngea Soft Seal^TM (SSLM) y la máscara laríngea Unique^TM (LMA-U). Se estudiaron noventa pacientes adultos paralizados, anestesiados (ASA I–II; 18–80 años de edad). Ambos dispositivos fueron insertados en cada paciente en orden aleatorio. Se determinaron la presión de escape orofaríngeo y la posición por fibra óptica durante la inflación del manguito a partir de 0 - 40 mL en incrementos de 10-mL y a una presión intramanguito de 60 centímetros de H₂O. Se determinó la facilidad de ventilación controlando la ventilación durante 10 minutos a un volumen corriente de 8 y 12-mL/kg y registrando la saturación de oxígeno, el CO₂ al final de la espiración, la fracción de escape, la presión pico de la vía aérea y la presencia o la ausencia de insuflación gástrica. Se determinó el trauma de la mucosa examinando el primer dispositivo seleccionado al azar para detectar la presencia de sangre visible y oculta. El tiempo de inserción fue más corto (P = 0.0001) y se requirieron menos intentos (P = 0.005) para la LMA-U. No hubo fallo en las aplicaciones de ninguno de los dos dispositivos. Las presiones de escape orofaríngeo fueron similares, pero la posición por fibra óptica fue superior con la LMA-U (P 0,0003). No hubo diferencias en la saturación de oxígeno de la hemoglobina, del CO₂ del final de la espiración, de la fracción de escape o de la presión máxima de la vía aérea con cualquiera de los dos volúmenes corrientes. No se detectó insuflación gástrica en ningún grupo con cualquiera de los dos volúmenes corrientes. La frecuencia de sangre visible (P = 0.009) u oculta (P = 0.0001) fue menor con la LMA-U. Concluimos que la LMA-U es superior a la SSLM en términos de facilidad de inserción, de la posición por fibra óptica y del trauma de la mucosa, pero similar en términos de la presión de escape orofaríngeo y de la facilidad ventilatoria.
Implicaciones: La máscara laríngea Unique^TM (LMA-U) es superior a la máscara laríngea Soft Seal^TM (SSLM) en términos de facilidad de inserción, posición por fibra óptica y trauma de la mucosa, pero similar en términos de presión de escape orofaríngeo y facilidad ventilatoria.

ANESTHESIOLOGY - VOLVER ARRIBA

Narcotrend^R no detecta adecuadamente la transición entre conciencia e inconsciencia en pacientes quirúrgicos
Schneider, Gerhard M.D. ; Kochs, Eberhard F. M.D. ; Horn, Bettina M.D. ; Kreuzer, Matthias M.Sc.; Ningler, Michael M.Sc.
Anesthesiology 2004; 101( 5): 1105-1111.

Información previa: El índice de Narcotrend^R (MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Alemania) es un número sin dimensiones entre 0 y 100 que se calcula del electroencefalograma e inversamente se correlaciona con la profundidad de la hipnosis. El estudio actual evalúa la capacidad del Narcotrend R para separar la conciencia de la inconsciencia en la transición entre estos niveles.
Métodos: Se analizaron los registros electroencefalográficos de 40 pacientes no premedicados que experimentaron cirugía electiva. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir (1) sevoflurano-remifentanil (<= 0.1 ug kg^-1 min^-1), (2) sevoflurano-remifentanil (>= 0.2 ug kg^-1 min^-1), (3) propofol-remifentanil (<= 0.1 ug kg^-1 min^-1) o (4) propofol-remifentanil (>= 0.2 ug kg^-1 min^-1). El remifentanil y sevoflurano o propofol se administraron hasta la pérdida de conciencia. Después de la intubación traqueal se interrumpió el propofol o el sevoflurano hasta el regreso de la conciencia y después se recomenzó para inducir de nuevo pérdida de la conciencia. Después de la cirugía, las drogas se descontinuaron. Los valores de Narcotrend^R en la pérdida y regreso de la conciencia se compararon entre sí y también se compararon los grupos anestésicos. Se calculó la probabilidad predictiva de los valores en la última orden, antes y en la pérdida y regreso de la conciencia.
Resultados: En 105 de 316 puntos de tiempo analizados, el Narcotrend^R no calculó un índice, y se analizó el valor calculado más cercano. No se encontraron diferencias significativas entre la pérdida y el regreso de la conciencia. En el grupo 1, los valores de Narcotrend R fueron significativamente más altos que en el grupo 3. La probabilidad de predicción fue de 0.501.
Conclusiones: En estos datos contradictorios, el Narcotrend^R no diferenció entre la conciencia y la inconsciencia. Además, los valores de Narcotrend^R no fueron independientes del régimen anestésico.

ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCANDINAVICA - VOLVER ARRIBA

El rocuronio atenúa el reflejo oculocardiaco durante cirugía de estrabismo en niños anestesiados con halotano y óxido nitroso
N. Karanovic, M. Jukic, M. Carev, G. Kardum y Z. Dogas
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48:1301-5

Información previa: El reflejo oculocardiaco se puede activar durante la cirugía de estrabismo. El objetivo de este estudio fue examinar si 0.4 mg kg^-1 de rocuronio podría reducir la frecuencia del reflejo oculocardiaco y también si una dosis única de succinilcolina de 1 mg kg^-1 podría afectar la frecuencia del reflejo oculocardiaco durante la anestesia con halotano en una mezcla de óxido nitroso/oxígeno.
Métodos: Un total de 161 niños ASA I, con edades entre 3 y 10 años, sometidos a cirugía electiva del músculo recto medial fueron asignados aleatoriamente a tres grupos. El grupo R (n = 51), recibió 0.4 mg kg^-1 de rocuronio intravenoso antes de la intubación endotraqueal. El grupo S (n = 58) recibió 1 mg kg^-1 de succinilcolina. El grupo C (controles, n = 52) no recibió relajantes. El reflejo oculocardiaco se definió como una reducción en la frecuencia cardiaca >= 15% y/o la aparición de cualquier otra arritmia, durante la manipulación del músculo recto medial. Se utilizaron el análisis de la varianza (anova), chi-cuadrado, las pruebas de Kruskal-Wallis y las de Student-t para análisis estadísticos; P< 0.05 se consideró como estadísticamente significativo.
Resultados: En el grupo R, el reflejo oculocardiaco ocurrió en 15/51 (29%) de los niños, en el grupo S en 31/58 (53%) y en el grupo C en 23/52 (44%) (Chi² = 6.46, P = 0.049). En el grupo R, la incidencia de arritmias tales como ritmos nodales, latidos supraventriculares y ventriculares prematuros fue 6%, comparado con 22% en el grupo S y 19% en el grupo C (Chi² = 6.01, P = 0.040). Sin embargo, no hubo reducción en la ocurrencia de bradicardia (Chi² = 0.16, P = 0.924).
Conclusión: El rocuronio redujo la frecuencia del reflejo oculocardiaco, principalmente reduciendo la incidencia de latidos prematuros supraventriculares y ventriculares.

Dixirazine para la prevención de la náusea y el vómito postoperatorios después de colecistectomía laparoscópica
C. Glaser, C. Sitzwohl, T. Wallner, A. Lerche, P. Marhofer y I. Schindle
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48:1287-91

Información previa: El estudio valoró la eficacia y la inocuidad de la dixirazina, una droga neuroléptica alternativa al droperidol, en la profilaxis de la náusea y el vómito postoperatorios.
Métodos: Se seleccionaron al azar un total de 197 pacientes, programados para colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general, a recibir 10 mg de dixirazina o placebo, a doble ciego al final de la cirugía. Se recolectaron durante las primeras 2 horas las puntuaciones con respecto a los episodios de náusea y vómito postoperatorios, el suministro de analgésicos, los medicamentos de rescate, los eventos adversos y la satisfacción del paciente, en la unidad de cuidados postanestésicos y durante las siguientes 22 h en la sala de hospitalización.
Resultados: La incidencia de  náusea y vómito postoperatorios en el período de 24 horas se redujo de 32% en el grupo placebo a 13% en el grupo de dixirazina (P<=0.004). La incidencia de náusea en las primeras 2 horas disminuyó del 15% en el grupo placebo a 4% en el grupo de dixirazina (P<=0.02) y de 12% al 5% en las siguientes 22 horas. La incidencia de episodios eméticos no fue diferente entre los dos grupos. El escalofrío postoperatorio fue significativamente menos frecuente en el grupo de dixirazina que en el grupo de placebo (2% vs. 13%; P<=0008) y los analgésicos opioides fueron requeridos con significativa menor frecuencia (61% vs. 75%; P<=0.01). No se observaron efectos adversos significativos. La satisfacción del paciente fue similar en ambos grupos.
Conclusión: La dixirazina profiláctica es una droga antiemética efectiva, inocua y barata en colecistectomía laparoscópica sin involucrar ningún evento adverso significativo.

Agitación similar después de anestesia con sevoflurano en niños menores a quienes se les ha administrado morfina rectal o midazolam como premedicación
W. Malmgren y J. Åkeson
Acta Anaesthesiologica Scandinavica2004; 48:1277-82

Información previa: El sevoflurano es un agente anestésico volátil de acción rápida, utilizado con frecuencia en anestesia pediátrica a pesar de los síntomas postoperatorios transitorios de excitación cerebral, particularmente en niños preescolares. Este estudio aleatorio y ciego para el investigador, fue diseñado para evaluar si la premedicación con un opioide puede reducir la agitación postoperatoria inalterable más que la premedicación con una benzodiazepina en niños preescolares anestesiados con sevoflurano.
Métodos: Noventa y dos niños sanos con edades de dos a seis años programados para adenoidectomía nasal fueron seleccionados al azar a recibir atropina rectal 0.02 mg kg^-1 junto con morfina 0.15 mg kg^-1 o midazolam 0.30 mg kg^-1 aproximadamente 30 min antes de la inducción y del mantenimiento de la anestesia con sevoflurano. Los grupos de pacientes se compararon pre y postoperatoriamente mediante valoraciones clínicas repetidas de excitación cerebral, de acuerdo con una escala modificada y objetiva de dolor y malestar ( Objective Pain Discomfort Scale, OPDS.)
Resultados:   No hubo diferencias postoperatorias estadísticamente significativas en incidencia, grado o duración de la agitación entre los niños premedicados con morfina o midazolam, mientras que la morfina estuvo asociada con más agitación preoperatoria que el midazolam. Los grupos del estudio no difirieron significativamente con respecto a edad, peso, duración de la cirugía y anestesia y tiempo desde la extubación traqueal hasta la llegada y egreso de la sala postoperatoria.
Conclusión: En este estudio, la morfina como premedicación en niños anestesiados con sevoflurano, estuvo asociada con puntuaciones postoperatorias similares o preoperatorias mayores en la escala objetiva del dolor y malestar comparada con midazolam. Estos hallazgos indican que la substitución de morfina por midazolam no es una forma útil de reducir la agitación clínica después de la anestesia con sevoflurano.

Clonidina vs midazolam como premedicación en niños sujetos a adenotonsilectomía: estudio  clínico controlado, prospectivo y aleatorio
H. T. G. Bergendahl, P. A. Lönnqvist, S. Eksborg, E. Ruthström, L. Nordenberg, H. Zetterqvist y E. Oddby
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48:1292 - 1300

Información previa: La administración de  clonidina en el ámbito de anestesia pediátrica se asocia con un número de efectos deseables, por ejemplo, sedación preoperatoria, analgesia y reducción de los requerimientos anestésicos. El objetivo del presente estudio fue comparar los resultados clínicos postoperatorios utilizando un diseño prospectivo, aleatorio a doble ciego después de la premedicación con clonidina o con midazolam.
Métodos: Cien pacientes pediátricos, estado físico ASA 1 (edades 1-11 años) programados para adenotonsilectomía, se asignaron a recibir premedicación rectal con midazolam (300 µg kg^-1 y atropina 40 µg kg^-1; grupo M, n = 52) o clonidina (5 µg kg^-1 y atropina 40 µg kg^-1; grupo C, n = 48) antes de una anestesia estandarizada con sevoflurano. La incidencia del dolor postoperatorio inmediato, según lo determinado por puntuaciones repetidas de la escala objetiva del dolor (Objective Pain Scale (OPS)), fue elegida como punto final primario del estudio. El grado de sedación (escala modificada de sedación de Vancouver 0-3), la ocurrencia de vómito postoperatorio e incidencia de escalofrío y confusión postoperatoria inmediatas, fueron registrados como puntos finales secundarios. Después del egreso hospitalario, a los padres se les instruyó para continuar con la evaluación del dolor, de la sedación, de la náusea y del vómito postoperatorios así como del patrón de sueño, durante un período de 24-h. A los padres se les solicitó también su preferencia referente al comportamiento postoperatorio de su niño (calmado, sedado vs alerta, activo).
Resultados: En el período postoperatorio temprano, los pacientes en el grupo de la clonidina tuvieron puntuaciones significativamente más bajas en la Escala Objetiva del Dolor (mediana = 8.0) comparados al grupo M (mediana = 11.5) (P = 0.011). La administración de la clonidina también estuvo asociada a una suma ligeramente mayor de las puntuaciones de sedación (mediana = 13) en el período postoperatorio temprano comparándolas a las de niños que recibían midazolam (mediana = 12) (P< 0.001). No se observó ningún episodio de escalofrío en el grupo de clonidina pero estuvo presente en cinco de los pacientes del grupo de midazolam (P = 0.057). En niños menores (< 5 años) la incidencia de confusión postoperatoria fue inferior en el grupo de clonidina (P = 0.001). No se pudo observar ninguna diferencia en las frecuencias de las incidencias de náusea y vómito postoperatorios, grado de dolor postoperatorio, necesidad de analgésicos o del patrón del sueño durante las primeras 24 horas del postoperatorio entre los grupos según la evaluación de los padres. Los niños premedicados con clonidina estuvieron más tranquilos y sedados comparados a los niños en el grupo del midazolam (P = 0.024), según lo valorado por sus padres. Una mayoría significativa de los padres (75%; P<0.001) prefirió un niño tranquilo y sedado durante las primeras 24-h. del período postoperatorio.
Conclusión: La premedicación rectal con clonidina se asoció a una reducción significativa del dolor en el período postoperatorio temprano comparado al midazolam y también estuvo asociada con un incremento moderado de la sedación durante las primeras 24 horas del postoperatorio. El efecto sedativo de la clonidina concuerda con el hallazgo inequívoco de una preferencia paterna de un niño tranquilo y sedado durante las primeras 24 horas postoperatorias.

Las mujeres reportan más dolor durante la inyección de una dosis de precurarización de rocuronio: estudio aleatorio, prospectivo, controlado con placebo
T. Mencke, J. U. Schreiber, H. Knoll, C. Stracke, S. Kleinschmidt, H. Rensing y M. Silomon
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48:1245- 8

Información previa: El propósito de este estudio fue investigar si el género influencia la percepción del dolor durante la inyección de rocuronio.
Métodos:   En este estudio prospectivo, controlado con placebo, 120 pacientes fueron colocados al azar en cuatro grupos para recibir, rocuronio 0.03 mg kg^-1 ( 40 mujeres y 40 hombres) o solución salina (20 mujeres y 20 hombres). La incidencia y la severidad del dolor de la inyección después de la administración de la droga del estudio fueron comparadas entre mujeres y los hombres usando una escala de clasificación numérica (0-10). Se determinaron las señales de irritación local, es decir, eritema y tromboflebitis, hasta 48 h después de la cirugía.
Resultados:   En 26 (32,5%) de los 80 pacientes que recibían rocuronio, se observó dolor durante la inyección. Esto ocurrió con mucha mayor frecuencia en mujeres, comparado con los hombres: 18 (45%) vs 8 (20%), respectivamente (P = 0.032). La severidad fue más pronunciada en las mujeres que en los hombres (P = 0.020). La incidencia de dolor asociado al rocuronio estuvo significativamente incrementada al compararla con los grupos de solución salina (P < 0.001). Después de la cirugía ningún paciente se quejó de dolor residual y no se observó ningún síntoma local en ningún paciente durante el período del estudio.
Conclusiones: Las mujeres experimentaron más dolor durante la inyección de rocuronio que los hombres, además esta es una evidencia adicional de las diferencias relacionadas con el género en la percepción del dolor. Cuando el rocuronio se utiliza como agente de precurarización , un pretratamiento analgésico (por ejemplo, opioides ) debe ser considerado especialmente para las mujeres.

BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA - VOLVER ARRIBA

Estudio clínico aleatorio a doble ciego comparando la anestesia tópica y la subtenoniana en cirugía de catarata de rutina
S. Srinivasan, A. I. Fern, S. Selvaraj y S. Hasan
British Journal of Anaesthesia 2004;93(5):683-686

Información previa: Varias técnicas anestésicas locales están disponibles para la cirugía de catarata. Recientemente, la anestesia tópica ha ganado popularidad. Se diseñó un estudio aleatorio para comparar el malestar del paciente y las complicaciones intraoperatorias después de cirugía rutinaria de catarata bajo anestesia tópica o local subtenoniana.
Métodos: Se realizó un estudio clínico aleatorio, a doble ciego, controlado con placebo de 210 pacientes asignados a un grupo de subtenoniana ( anestesia local subtenoniana y tópica placebo con solución salina, n=140) o a un grupo de anestesia tópica ( anestesia tópica y con inyección de placebo subtenoniana de solución salina, n=70). Todos los pacientes fueron sometidos a facoemulsificación con la implantación intraocular del lente. Los pacientes en el grupo de subtenoniana recibieron una inyección única (3 ml) de una combinación de lidocaína al 2% (2 ml) y bupivacaína 0,75% (1 ml), y cuatro dosis de placebo tópico (solución salina ). Los pacientes en el grupo de anestesia tópica recibieron cuatro dosis de proximetacaína tópica 0,5% y una inyección subtenoniana de solución salina (3 ml) como placebo. No se administró ninguna inyección intracameral de anestésico local. Se utilizó una escala visual análoga de dolor de 10 puntos preoperatoriamente así como para la valoración del dolor postoperatorio inmediatamente después de la operación y a los 30 minutos del postoperatorio. Las complicaciones intraoperatorias en los dos grupos fueron registradas.
Resultados: La puntuación media del dolor inmediatamente después de la cirugía fue 2.42 (DE 2.2) en el grupo de subtenoniana y 3 .44 (2.3) en el grupo de la anestesia tópica (P=0.0043). La puntuación media del dolor, 30 minutos después de la cirugía, fue 1.24 (1.7) en el grupo de subtenoniana y 2.25 (2.2) en el grupo de anestesia tópica (P=0.0009).
Conclusiones: Los pacientes que se someten a cirugía de catarata bajo anestesia tópica experimentan mayor incomodidad postoperatoria que los pacientes que reciben anestesia local subtenoniana. Las complicaciones quirúrgicas fueron similares en ambos grupos.

Medición de la entropía espectral de la respuesta del paciente durante la administración de propofol y remifentanil. Comparación con el índice biespectral
L. G. Vanluchene, M. M. R. F. Struys, B. E. K. Heyse y E. P. Mortier
British Journal of Anaesthesia 2004;93(5):645-654

Información previa: Comparamos dos entropías espectrales, entropía de estado (SE) y entropía de respuesta (RE), basadas en la irregularidad del EEG, para la medición de la pérdida de respuesta al comando verbal (LOR verbal) y al estímulo nocivo (LOR_nocivo) con el índice biespectral durante la infusión del propofol con y sin remifentanil.
Métodos: Tres grupos de 20 pacientes recibieron una infusión de propofol controlada a sitio de acción (Ce_PROP) comenzando en 1 µg ml^-1 y aumentando de 0,5 µg ml^-1 en intervalos de 4 minutos. Además se mantuvo una infusión de remifentanil en una concentración grupo-dependiente, con objetivo fijo al sitio de acción (Ce_REMI) (0. 2 or 4 ng ml^-1). Se compararon la capacidad del índice biespectral , SE o RE para predecir LOR verbal y LOR nocivo con los cambios en el índice biespectral, SE y RE utilizando regresión logística, probabilidad de la predicción y sensibilidad/especificidad con los cambios en el índice biespectral.
Resultados: En todos los grupos, el índice biespectral, el SE y los REs disminuyeron con el aumento de la infusión de propofol (Ce_PROP). Sin embargo, el índice biespectral disminuyó más suavemente que el SE y RE a niveles más profundos de sedación. En la pérdida del comando verbal (LOR_verbal), el índice biespectral 50, el SE 50 y el RE 50 se incrementaron con el aumento de la infusión de remifentanil (Ce_REMI). El índice biespectral, el SE y el RE todos detectaron la pérdida del comando verbal con exactitud pero el índice biespectral actuó mejor a 100% de sensibilidad. Sensibilidad/especificidad para la detección de LOR _verbal disminuyó para todos los métodos con el incremento de la infusión de remifentanil (Ce_REMI. LOR noxious estuvo pobremente descrito por todas las mediciones.
Conclusión: Se detectó LOR_verbal con precisión por el índice biespectral, el SE y el RE excepto por 100% de sensibilidad, donde el índice biespectral actuó mejor. Aunque el índice biespectral, el SE y el RE fueron influenciados por remifentanil durante la administración de propofol, su habilidad para detectar LOR_verbal permaneció exacta. Ninguna de las mediciones predijo LOR_noxious.

CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA - VOLVER ARRIBA

Treinta por ciento de los pacientes tienen dolor de moderado a severo 24 horas después de cirugía ambulatoria: encuesta de 5.703 pacientes
Brid McGrath, FARCSI, Hany Elgendy, MSc, Frances Chung, FRCPC, Damon Kamming, FRCA, Bruna Curti, RN y Shirley King, RN
Canadian Journal of Anesthesia 51:886-891 (2004)

Propósito: El dolor postoperatorio es la razón más frecuente para retrasar el egreso hospitalario y para la admisión inesperada al hospital después de la cirugía ambulatoria. Investigamos la severidad del dolor a las 24 horas del postoperatorio y determinamos los procedimientos más dolorosos. La necesidad de asesoramiento médico ulterior y la claridad de las instrucciones postoperatorias de la analgesia también fueron estudiadas.
Métodos: Se llamó por teléfono a cinco mil setecientos tres pacientes de cirugía ambulatoria a las 24 horas del postoperatorio. Los pacientes calificaron su dolor utilizando una escala verbal de diez puntos para valoración propia (0 = sin dolor, 10 = el peor dolor). Los datos fueron analizados en dos grupos, aquellos con dolor de moderado a severo (puntuación del dolor 4 - 10) y aquellos con ningún dolor o dolor leve (0 - 3).
Resultados: Treinta por ciento de los pacientes (1.495/5.703) tuvieron dolor moderado a severo. Los procedimientos que causaron mas dolor a las 24 horas fueron la microdiscectomía, la colecistectomía laparoscópica, la cirugía del hombro, la cirugía del codo o de la mano, la cirugía del tobillo, la herniorrafia inguinal y la cirugía de la rodilla . El 13.2% de los pacientes necesitaron asesoramiento médico por vía telefónica, 1.4% hicieron una visita no planificada a un médico mientras que el índice de readmisión al hospital fue 0.08%. Noventa y ocho por ciento encontró de mucha ayuda las hojas de instrucciones postoperatorias y de asesoramiento. Ochenta y ocho por ciento de los pacientes indicaron que las instrucciones sobre analgésicos estuvieron absolutamente claras.
Conclusión: Este estudio ha identificado los procedimientos quirúrgicos ambulatorios más dolorosos mas comunes, el cual permitirá llevar un plan de analgesia al hogar para ser adaptada de acuerdo a procedimientos individuales. Mejoras ulteriores en las instrucciones sobre analgésicos pueden ayudar a hacer más eficiente el manejo del dolor de los pacientes de cirugía ambulatoria.

Bajo condiciones de “la vida real”, el desflurano aumenta el costo de la droga sin acelerar el egreso hospitalario, después de una anestesia ambulatoria corta comparado con el isoflurano
Stephan K. W. Schwarz, MD PhD FRCPC, Noam N. Butterfield, PhD, Bernard A. MacLeod, MD FRCPC, Edward Y. Kim, BSc, Luigi G. Franciosi, MSc PhD y Craig R. Ries, MD FRCPC PhD
Canadian Journal of Anesthesia 51:892-898 (2004)

Propósito: Comparar los costos de la droga perioperatoria en “la vida real” y la recuperación asociada a la anestesia con desflurano e isoflurano en cirugía ambulatoria corta (menos de una hora).
Métodos: Condujimos un estudio prospectivo, aleatorio, ciego en pacientes sometidos a menisectomía artroscópica bajo anestesia general. Después de la inducción i.v. los pacientes recibieron isoflurano (grupo I; n = 25) o desflurano (grupo D; n = 20) para el mantenimiento. La variable primaria fue el costo total perioperatorio de la droga por paciente en dólares canadienses. Las variables secundarias incluyeron el consumo y el costo del agente volátil, el costo del anestésico complementario y de las drogas en la unidad de cuidados postanestésicos , la prontitud para el egreso hospitalario y la incidencia de eventos adversos.
Resultados: El costo perioperatorio total de la droga por paciente fue de $14.58 ± 6.83 (promedio ± desviación estándar) para el grupo I y $21.47 ± 5.18 para el grupo D (P < 0,001). El consumo de isoflurano por paciente fue de 6.0 ± 3.0 mL comparado a 18.6 ± 7.7 mL para el desflurano (P < 0.0001); los costos correspondientes fueron $0.83 ± 0.42 vs $7.61 ± 3.15 (P < 0.0001). No hubo diferencias en el costo de los anestésicos complementarios o en las drogas utilizadas en la unidad de cuidados postanestesia. Todos menos un paciente de cada grupo fueron considerados listos para el egreso hospitalario de la unidad de cuidados postanestesia a los 15 minutos del postoperatorio (puntuación Aldrete 9). Un paciente en el grupo D presentó náusea postoperatoria. No se observaron otros eventos adversos.
Conclusiones: El costo total medido de la droga perioperatoria para un procedimiento ambulatorio corto (menos de una hora) bajo anestesia general, fue más alto cuando se utilizó desflurano en lugar de isoflurano para el mantenimiento, esencialmente debido al costo del agente volátil. El uso de desflurano no se tradujo en un egreso más rápido de la unidad de cuidados postanestésicos bajo condiciones de "la vida real".

El sufentanil modifica la actividad antibacteriana de la bupivacaína y la ropivacaína
Zohreh Tamanai-Shacoori, PhD, Valliollah Shacoori, PhD, Jean-Marie Vo Van, MD, Jean-Claude Robert, PhD y Martine Bonnaure-Mallet, PhD
Canadian Journal of Anesthesia 51:911-914 (2004)

Propósito: El propósito de nuestro estudio fue investigar el efecto sobre el crecimiento de Escherichia coli (E. coli), Staphylococcus aureus (S. aureus) y Enterococcus faecalis (E. faecalis) en bupivacaína a una concentración final de 0.77 mg·mL^-1, ropivacaína a 1.2 mg·mL^-1 y sufentanil a 0.38 y 0.5 µg·mL^-1 (solo o en combinación con bupivacaína y ropivacaína).
Métodos: Las cepas se diluyeron aproximadamente a 3 x 10 4 cfu·mL^-1 en caldo Mueller-Hinton. Los anestésicos (0.5 mL) se incubaron con las suspensiones bacterianas (0.5 mL) durante 24 horas a 37°C.
Resultados: La bupivacaína inhibió el crecimiento de E. coli (59 ± 0.8%; P < 0.05) y S. aureus (22 ± 3.6%; P < 0.05). La ropivacaína también inhibió el crecimiento de E. coli (41 ± 1.2%; P < 0.05) y S. aureus (25.5 ± 4.1%; P < 0.05). Ambos anestésicos fueron ineficaces contra E. faecalis. El sufentanil solamente inhibió al S. aureus (13.8 ± 3.1%; P < 0.05) en una concentración de 0.5 µg·mL^-1. El sufentanil modificó la actividad antibacteriana de bupivacaína y ropivacaína; incrementó el efecto inhibitorio de bupivacaína sobre E. faecalis y S. aureus en 10 ± 2.1% (P < 0.05) y sobre E. coli en 7% (P < 0.05). El sufentanil no incrementó el efecto inhibitorio de ropivacaína sobre el crecimiento de S. aureus. Por otro lado, el sufentanil redujo el efecto inhibitorio de ropivacaína sobre E. coli en 11% (P < 0.05).
Conclusión: Ambos bupivacaína y ropivacaína solos o combinados con sufentanil inhibieron el crecimiento de E. coli y S. aureus. El E. faecalis fue parcialmente sensible a una mezcla de bupivacaína + sufentanil. El sufentanil tuvo un efecto sinergístico parcial sobre bupivacaína y un efecto antagonista parcial sobre la actividad antibacteriana de ropivacaína.

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Eficacia de bupivacaína para el dolor postonsilectomía: estudio con diseño intraindividual
Somdas MA, Senturk M, Ketenci I, Erkorkmaz U, Unlu Y.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Nov;68(11):1391-5

Objetivo: Determinar la eficacia de la anestesia local postoperatoria en los pacientes de tonsilectomía utilizando un estudio de diseño intraindividual.
Métodos: Se incluyeron treinta pacientes con edades comprendidas entre 5 y 15 años en un estudio prospectivo. Los pacientes recibieron una infiltración local de solución de bupivacaína al 0.5% en el lecho tonsilar derecho y una infiltración local de salina normal en el lecho tonsilar izquierdo. Se les solicitó a los pacientes localizar el dolor en términos del lado más molesto de la faringe, durante las horas 1, 4, 8, 16 y 24.
Resultados: En relación con el dolor sobre un período de 24-h, hubo una diferencia significativa entre los dos lados, después de la octava hora.
Conclusión: La infiltración local postoperatoria de bupivacaína en pacientes de tonsilectomía fue efectiva en niños.

El uso de medicina herbaria en niños que se presentan para anestesia y cirugía ambulatoria
Crowe S, Lyons B.
Paediatr Anaesth. 2004 Nov;14(11):916-9

Resumen de la información previa: El uso de medicina herbaria ha llegado a ser cada vez más popular en todo el mundo. Algunos de estos agentes pueden tener interacciones serias con las drogas anestésicas. Los niños pueden ser potencialmente más vulnerables a tales interacciones debido al manejo alterado de la droga. Mientras que la prevalencia del uso de la medicina herbaria en niños con algunas enfermedades crónicas se ha estimado, la incidencia de la misma en una población de niños de otra manera sanos, admitidos para anestesia y cirugía ambulatoria menor, es actualmente desconocida.
Métodos: Se les solicitó a los padres de 601 niños, que se presentaron consecutivamente para cirugía ambulatoria, completar un cuestionario detallando la administración de medicinas herbales a su hijo.
Resultados: Este estudio identificó que 6.4% de los niños tomaban actualmente una preparación herbaria; mientras que 10.1% más habían tomado una medicina herbaria en el pasado. La Echinacea y el árnica fueron los remedios herbales usados con más frecuencia. Un número significativo de niños había tomado agentes que pudieran interactuar con anestesia y cirugía: como hierba de St John’s, valeriana, ajo y gingko. La información sobre medicinas herbarias fue obtenida principalmente por los padres de fuentes no médicas.
Conclusiones: Un total de 16.6% de los niños tenía una historia actual o pasada de ingesta de medicinas herbarias. Este hallazgo puede tener implicaciones para el manejo perioperatorio de niños presentándose para cirugía de casos de un día.
 

Dextrometorfano oral reduce la administración de analgésicos perioperatorios en niños sometidos a cirugía timpanomastoide
Hasan RA, Kartush JM, Thomas JD, Sigler DL.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Nov;131(5):711-6

Objetivo: Determinar si el dextrometorfano oral (1 mg/kg) administrado una hora antes de la cirugía disminuye la administración del opioides en el período perioperatorio, en los niños que experimentan cirugía timpanomastoide.
Métodos: Se enrolaron en este estudio prospectivo, aleatorio, a doble ciego y controlado con placebo 20 niños y 18 niñas (edades 11.5 +/- 3.5 años). Diecinueve niños recibieron dextrometorfano, mientras que otros 19 recibieron placebo. El dolor postoperatorio fue determinado utilizando una escala visual análoga y una puntuación de dolor >/=5 fue tratada con sulfato de morfina intravenoso. Los pacientes se enviaron a casa con oxicodona oral.
Resultados: Las dosis totales del fentanil administradas durante la cirugía fueron más altas en el grupo del placebo comparado al grupo de dextrometorfano (4.1 +/- 2 vs 2.6 +/- 1.4 microg/kg, P = 0.02) y el total de las dosis de morfina intravenosa administrada en el período postoperatorio fueron también más elevadas en el grupo de placebo comparado con el grupo de dextrometorfano (150 +/- 80 vs 73 +/- 56 microg/kg, P = 0.004). El grupo de placebo tuvo una puntuación de dolor más alta en el momento de la admisión a la unidad de cirugía de un día y una puntuación máxima mayor, comparado con el grupo de dextrometorfano, durante su estadía combinada en la unidad de cuidados postanestésicos y en la unidad de cirugía de un día (7.3 +/- 1.5 vs 3.1 +/- 2.6, P = 0.001).
Conclusión: La premedicación con dextrometorfano reduce la necesidad de administración de opioides en el período perioperatorio en niños sometidos a cirugía timpanomastoide.

Cuándo inyectar agentes analgésicos intraarticularmente en la reconstrucción del ligamento anterior cruzado: ¿antes o después de la liberación del torniquete?
Guler G, Karaoglu S, Akin A, Dogru K, Demir L, Madenoglu H, Boyaci A.
Arthroscopy. 2004 Nov;20(9):918-21

Propósito: Evaluar dos diferentes aplicaciones de una mezcla intraarticular de 40 mL de bupivacaína al 0.25% y 2 mg de morfina en reconstrucciones del ligamento anterior cruzado, antes y después de la liberación del torniquete.
Tipo de estudio: Estudio clínico prospectivo, a doble ciego, aleatorio.
Métodos: Cuarenta pacientes, que se sometieron a reconstrucción del ligamento anterior cruzado, fueron prospectiva y aleatoriamente asignados a dos grupos . Al grupo 1 se le inyectó morfina con bupivacaína intraarticular 10 minutos antes de la liberación del torniquete. Al grupo 2 se le inyectó morfina con bupivacaína intraarticular con drenaje cerrado, después de la liberación del torniquete, después de un periodo de espera 30 minutos. Se registraron las puntuaciones de la escala visual análoga a los 10 y 30 minutos y a las 1, 2, 4, 8, 12 y 24 horas después de la cirugía. Se mantuvieron registros detallados de la cantidad de droga analgésica requerida.
Resultados: En las puntuaciones del dolor, no hubo diferencia entre los 2 grupos a excepción de los 30 minutos postoperatoriamente (P = .005). El tiempo para el primer requerimiento de analgésico fue significativamente más bajo en el grupo 2 (P < .001) y la cantidad total de opioides usada fue más baja en el grupo 2 (P = .037) que aquella del grupo 1. No hubo diferencia entre los 2 grupos en términos del tiempo de la operación (P = 484), aunque hubo una diferencia significativa entre los grupos en términos de tiempo del torniquete (P = .024).
Conclusiones: Concluimos que la inyección analgésica intraarticular después de la liberación del torniquete es más beneficiosa, para obtener analgesia postoperatoria en las reconstrucciones del ligamento anterior cruzado, que la misma inyección colocada antes de la liberación del torniquete.

Reacción paradójica después de la premedicación con inyección intravenosa de midazolam en pacientes pediátricos - estudio aleatorio, controlado con placebo, de ketamina para tranquilización rápida
Golparvar M, Saghaei M, Sajedi P, Razavi SS.
Paediatr Anaesth. 2004 Nov;14(11):924-30

Resumen de la información previa: Reacciones paradójicas a las benzodiacepinas incluyen agitación, comportamiento violento, agresión física, autoagresión y necesidad de inmovilizadores . Estos pueden ocurrir a tiempos variables después de su administración. Este estudio fue diseñado para determinar la incidencia de las reacciones paradójicas después de la premedicación con midazolam intravenoso en pacientes pediátricos y comparar la eficacia de dosis adicionales de midazolam con bajas dosis intravenosas de ketamina para tranquilizarlos rápidamente.
Métodos: A un total de 706 niños, ASA I y II, programados para cirugía electiva les fue administrada premedicación intravenosa con midazolam. Los niños que desarrollaron una reacción paradójica se dividieron aleatoriamente en tres grupos iguales para recibir: (i) midazolam adicional, (ii) ketamina, o (iii) placebo, como droga de prueba para el tratamiento de la reacción paradójica. La facilidad de tranquilización rápida y la necesidad de un tranquilizante de rescate (es decir ketamina; independiente del grupo) se compararon entre los tres grupos.
Resultados: Veinticuatro (3.4%) niños desarrollaron reacción paradójica después de la premedicación con midazolam. Los que recibieron ketamina como la droga de prueba respondieron rápidamente a la misma. Pero las respuestas de los otros dos grupos a su droga de prueba fueron pobres y la mayoría de ellos requirió ketamina como un tranquilizante de rescate (seis en midazolam, siete en placebo, pero ningún paciente en el grupo de ketamina; P < 0.05).
Conclusiones: Los resultados de este estudio demuestran que la ketamina es una droga efectiva para el tratamiento de la reacción paradójica después de la premedicación intravenosa con midazolam. Los mecanismos exactos de estas reacciones y cómo es abortado por la ketamina no están claros.

Efecto de la metoclopramida sobre el dolor durante la inyección de propofol
Fujii Y, Uemura A.
Anaesth Intensive Care. 2004 Oct;32(5):653-6

Emprendimos un estudio aleatorio, a doble ciego, controlado con placebo para examinar la eficacia de la metoclopramida a tres dosis diferentes (2.5 mg, 5 mg, 10 mg) para reducir el dolor de la inyección de propofol en 100 pacientes programados para cirugía electiva. Los pacientes recibieron de forma intravenosa la droga del estudio, con oclusión venosa por un minuto, seguido de propofol 2 mg/kg en una vena dorsal de la mano. La incidencia del dolor fue significativamente menor en los pacientes que recibían 5 mg de metoclopramida (32%) ó 10 mg (28%) que en los pacientes que recibieron placebo (80%) (P<0.01). No se encontró ninguna diferencia entre metoclopramida 2,5 mg y los grupos de placebo. Concluimos que el pretratamiento previo de una vena dorsal de la mano con metoclopramida en una dosis de 5 ó 10 mg, con oclusión venosa durante un minuto, disminuye efectivamente la incidencia del dolor causado por la inyección de propofol.
 

Dolor durante la inyección del propofol: el efecto de la administración previa de efedrina. Agarwal A, Dhiraaj S, Raza M, Singhal V, Gupta D, Ranjan R, Singh PK, Singh U.
Anaesth Intensive Care. 2004 Oct;32(5):657-60

El propofol causa dolor durante su inyección intravenosa en 28 a 90% de los pacientes. Varias técnicas se han ensayado para reducir al mínimo el dolor inducido por propofol, con resultados variables. En un estudio aleatorio, a doble ciego, controlado con placebo, comparamos la eficacia del pretratamiento con efedrina 30 microg/kg , con lignocaína 40 mg para la prevención del dolor inducido por propofol. Se asignaron al azar noventa y tres pacientes adultos, ASA 1 y 2, sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva a tres grupos de 31 pacientes cada uno. El grupo 1 recibió solución salina normal, el grupo 2 recibió lignocaína al 2% (40 mg) y el grupo 3 recibió 30 microg/kg de efedrina. Todas las drogas del tratamiento fueron llevadas a 2 ml. El dolor al tiempo de la inyección del propofol fue determinado en una escala de cuatro puntos: 0 = sin dolor, 1 = dolor suave, 2 = dolor moderado y 3 = dolor severo. Veintisiete (87%) pacientes del pretratamiento de efedrina tuvieron dolor durante la inyección intravenosa de propofol según comparación a 24 (77%) en el grupo de salina normal. En el grupo de lignocaína, se observó el dolor inducido por propofol en solamente 13 (42%) cuando se compara con los otros grupos del estudio (P<0.05). El pretratamiento con efedrina 30 microg/kg no atenuó el dolor asociado con la inyección intravenosa del propofol, ni mejoró la estabilidad hemodinámica durante la inducción. Sin embargo, el pretratamiento con 2% de lignocaína (40 mg) fue efectivo en atenuar el dolor asociado con propofol.

El ajuste de la profundidad de la anestesia utilizando el índice biespectral prolonga la duración de la convulsión en la terapia electroconvulsiva
Nishihara F, Saito S.
Anaesth Intensive Care. 2004 Oct;32(5):661-5

La terapia electroconvulsiva bajo anestesia con propofol induce convulsiones relativamente más cortas comparado con la anestesia con barbitúricos. Debido a que ha sido reportada significativa correlación entre la duración de la convulsión y el valor del índice bispectral inmediatamente antes del estímulo eléctrico entre los pacientes, un ajuste de la profundidad de la anestesia, determinada por el índice biespectral, puede ser efectivo en la obtención de una longitud más larga de la duración de la convulsión. En el presente estudio, examinamos esta hipótesis en aquellos pacientes cuya duración de la convulsión muscular fue menor de 40 segundos. Se prescribió terapia electroconvulsiva a 20 pacientes que sufrían de depresión endógena. La anestesia general fue inducida con propofol 1 mg/kg. Se administró luego cloruro de sucinilcolina a 1 mg/kg. La eficacia del estímulo eléctrico se determinó usando la técnica de torniquete, electromiograma y electroencefalografía. Cuando un paciente tenía una convulsión menor de 40 segundos en su segundo tratamiento de terapia electroconvulsiva, el tratamiento subsiguiente se modificó de manera que el estímulo eléctrico fuese administrado después de esperar un valor más alto del índice biespectral (+10-20). La intensidad del estímulo eléctrico y las condiciones de la anestesia fueron idénticas en los dos tratamientos. Todos los 20 pacientes tuvieron convulsiones más largas según lo determinado por electromiograma y/o electroencefalografía cuando el estímulo fue administrado en el valor más alto del índice biespectral. La duración de la convulsión medida por el movimiento del músculo fue 31+/-5 segundos cuando el estímulo fue administrado sin esperar y 46+/-10 segundos cuando se administró después de esperar. Hubo una diferencia significativa en la duración de las convulsiones entre los dos tratamientos (P<0.01). Esperar la recuperación en el valor del índice biespectral antes del estímulo eléctrico puede prolongar la duración de la convulsión.

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