Volumen 3, Número 7 CONVERSACIONES SAMBA - Página 3   Diciembre del 2003

DE LA LITERATURA: -VOLVER ARRIBA


ANESTHESIA AND ANALGESIA - VOLVER ARRIBA

El uso de un bloqueo poplíteo continuo del nervio ciático después de la cirugía del pie y tobillo: ¿Mejora la calidad de la recuperación?
Paul F. White, PhD MD, FANZCA, Tijani Issioui, MD, Gary D. Skrivanek, MD, John S. Early, MD, and Cynthia Wakefield
Anesth Analg 2003;97:1303-1309

El bloqueo poplíteo del nervio ciático es una técnica frecuentemente utilizada en cirugía que involucra el pie y tobillo. Sin embargo, el dolor puede ser difícil de controlar después que el bloqueo anestésico local se desvanece. Por lo tanto, nuestra hipótesis fue que extendiendo el bloqueo con el uso de una infusión continua de bupivacaína (0.25%) se obtendría mejoría en el manejo del dolor y se pudiera facilitar el proceso de recuperación después de la cirugía del pie o del tobillo. En el presente estudio aleatorio, a doble ciego, controlado con placebo, fueron estudiados, con su consentimiento, 24 pacientes sometidos a cirugía de pie o tobillo con una técnica anestésica general estandarizada. Antes de la cirugía, un bloqueo poplíteo del nervio ciático fue llevado a cabo en todos los pacientes con una aguja epidural Tuohy de calibre 18 y un estimulador de nervios periféricos. Después de la inyección de 30 mL de bupivacaína al 0.25% y de la colocación de un catéter calibre 20, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir ya sea solución salina 0.9% (control) o bupivacaína al 0.25% a una velocidad constante de 5 mL/h por hasta 48 horas después de la cirugía. Una escala de valoración verbal de 11 puntos (0 = sin dolor a 10 = el peor dolor imaginable) fue utilizada para determinar la severidad del dolor. El uso de analgésicos opioides fue registrado a intervalos de tiempo específicos después de la cirugía. Se efectuaron evaluaciones de seguimiento a las 24 h, 48 h, 72 h y 1 semana después del acto quirúrgico para determinar las puntuaciones del dolor, así como la satisfacción del paciente con el manejo de su dolor y la calidad de la recuperación, utilizando una escala de valoración verbal de 100 puntos (1 altamente insatisfecho a 100 = altamente satisfecho). En el grupo bupivacaína hubo una reducción estadísticamente significativa en las puntuaciones máximas de dolor (> 50%) y en la utilización de opioides (> 60%) durante el período post-operatorio, comparado con el grupo control. La satisfacción del paciente con el manejo del dolor post-operatorio (95 + 3 versus 77 + 13) y la calidad de la recuperación (96 + 7 versus 83 + 14) fueron significativamente mejores en el grupo de bupivacaína (versus el grupo control). Además, 40% de los pacientes en el grupo de bupivacaína (versus ninguno en grupo de control) estuvieron capacitados para ser dados de alta el día de la cirugía (P = 0.087). En conclusión, una infusión continua de bupivacaína al 0.25% disminuyó el dolor post-operatorio y la necesidad de medicación analgésica opioide de rescate después de la cirugía ortopédica de pie y tobillo, produciendo mayor satisfacción en el paciente y calidad de la recuperación.
IMPLICACIONES: Una infusión continua de bupivacaína al 0.25% (versus salina) en la fosa poplítea utilizando una simple bomba elastomérica constituye un método efectivo para disminuir el dolor post-operatorio, reduciendo el requerimiento de analgésicos opioides e incrementando la satisfacción del paciente en el manejo del dolor, después de la cirugía ortopédica de pie y tobillo. Y de mayor importancia aún, el uso del bloqueo continuo del nervio ciático en la fosa poplítea facilitó un egreso más temprano después de cirugía de la extremidad inferior.

Lesiones cutáneas faciales causadas por cintas adhesivas en un paciente recibiendo exfoliantes cutáneos cosméticos
Chau P. Wong, MB ChB, Po T. Chui, MB BS, FANZCA, and Manoj K. Karmakar, MB BS, FRCA
Anesth Analg 2003;97:1310-1311

IMPLICACIONES: Reportamos una mujer joven con fragilidad cutánea facial después de utilizar cosméticos conteniendo agentes exfoliativos. La remoción de las cintas adhesivas aplicadas en su cara bajo anestesia general causó áreas manchadas por pérdidas de piel. La complicación puede evitarse al no aplicar cintas adhesivas en la cara.

Anafilaxis durante el período peri-operatorio (Revisión)
David L. Hepner, MD, and Mariana C. Castells, MD PhD
Anesth Analg 2003;97:1381-1395

Los anestesiólogos utilizan una infinidad de drogas durante el suministro de una anestesia. Muchas de estas drogas tienen efectos colaterales relacionados con las dosis y algunas llevan a severas reacciones adversas inmuno-mediadas. La anafilaxis es la más severa reacción inmuno-mediada; esto ocurre generalmente con la reexposición a un antígeno específico y requiere la liberación de mediadores pro-inflamatorios. Las reacciones anafilactoides ocurren a través de una liberación directa, no mediada por la inmunoglobulina E, de los mediadores de los mastocitos o de la activación del complemento. Los relajantes musculares y el latex son responsables de la mayor parte de los casos de anafilaxis durante el período peri-operatorio. Los síntomas pueden incluir todos los sistemas orgánicos y en los casos más severos presentarse con broncoespasmo y colapso cardiovascular. El manejo de la anafilaxis incluye descontinuar la presunta droga (o latex) y el anestésico, apoyo cardiovascular y respiratorio agresivo, y epinefrina. Aunque una triptasa sérica confirma el diagnóstico de una reacción anafiláctica, la droga ofensora puede ser identificada mediante prueba de punción, y pruebas intradérmicas o serológicas. La prevención de las recurrencias es crítica para evitar la mortalidad y la morbilidad.

El efecto del pantoprazol y la ranitidina intravenosos para mejorar las propiedades pre-operatorias del fluido gástrico en adultos sometidos a cirugía electiva
Dilek Memi , MD, Alparslan Turan, MD, Beyhan Karamanlioglu, MD, P nar Saral, MD, Mevlüt Türe, PhD, and Zafer Pamukçu, MD
Anesth Analg 2003;97:1360-1363

Estudiamos el pantoprazol, un nuevo inhibidor de la bomba de protones, potente y de rápida acción. Sus efectos sobre el volumen del fluido gástrico pre-operatorio y el pH no han sido determinados. En este estudio aleatorio y controlado, examinamos los efectos de pantoprazol intravenoso pre-operatorio, o la ranitidina, sobre el pH y el volumen gástrico. Fueron estudiados noventa pacientes (estado ASA I y II, programados para cirugía electiva). Una hora antes de la cirugía, a los pacientes en el Grupo I (n = 30) se les administró 5 mL de salina intravenosa, a los del Grupo II (n = 30) se les administró 40 mg de pantoprazol intravenoso y a los del Grupo III (n = 30) se les administró 50 mg de ranitidina intravenosa. Una sonda nasogástrica se insertó inmediatamente después de la inducción de la anestesia. El contenido gástrico fue aspirado y se registró el volumen así como el pH. Los valores del pH determinados en el Grupo I fueron 3.73 + 0.82; en el Grupo II fueron 5.30 + 1.84; y en el Grupo III, fueron 4.80 + 1.40. No hubo diferencia estadística entre los Grupos 2 y 3, pero hubo una diferencia estadísticamente significante entre el Grupo I y los Grupos 2 y 3 (P < 0.0005). El volumen del contenido gástrico fue 28.67 + 10.98 mL en el Grupo I, 15.20 + 15.52 mL en el Grupo II y 7.77 + 11.17 mL en el Grupo III. No hubo diferencia estadística entre los Grupos 2 y 3 pero hubo una diferencia estadísticamente significante entre el Grupo I y los Grupos 2 y 3 (P < 0,0005). La proporción de pacientes considerados "en riesgo" de lesión pulmonar significativa si ocurriese aspiración fue de 20% en el Grupo I, 10% en el Grupo II y 3.3% en el Grupo III. Cuando se evaluó estadísticamente, no hubo diferencia entre los grupos. Concluimos que la administración intravenosa del pantoprazol y de ranitidina 1 hora antes de la cirugía es efectiva para reducir el pH y el volumen gástrico.
IMPICACIONES: Este estudio aleatorio, controlado, examinó los efectos del pantoprazol o la ranitidina intravenosos en el pre-operatorio sobre el pH y el volumen gástrico. Concluimos que el pantoprazol y la ranitidina intravenosos administrados 1 hora antes de la cirugía, son efectivos para reducir el pH y el volumen gástrico.

CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA - VOLVER ARRIBA

Limitaciones de la ecocardiografía de stress con dobutamina pre-operatoria para identificar estenosis severa de la arteria coronaria izquierda principal: un reporte de dos casos y una breve revisión Calvin Thompson, MD FRCPC, Douglas Bergstrome, MD FRCPC and Joel L. Parlow, MD FRCPC MSc Canadian Journal of Anesthesia 50:933-939 (2003)

Propósito: Utilizando ilustraciones de casos, dilucidar los factores que incrementan la probabilidad de estudios falsos negativos en ecocardiografía de estrés con dobutamina (EED) pre-operatoria, en pacientes con estenosis severa de la arteria coronaria izquierda principal y proporcionar criterios que deben cumplirse de modo de asegurar la correcta interpretación de estas pruebas.
Características clínicas y fuente: Dos pacientes presentados para cirugía electiva de aneurisma aórtico abdominal dentro de un período de tiempo de un mes. Ambos pacientes tenían estudios de EED como parte de su valoración pre-operatoria, los cuales fueron interpretados como normales. Sin embargo, ambos sufrieron eventos coronarios mayores en el período pre-operatorio y ambos presentaron estenosis severa de la arteria coronaria izquierda principal en la angiografía post-operatoria. Se presenta una revisión narrativa basada en la selección de la literatura actual y en la experiencia local con esa técnica. Algunos obstáculos en la interpretación de estas pruebas se presentan conjuntamente con modalidades para incrementar su sensibilidad y especificidad.
Conclusión: La ecocardiografía de estrés con dobutamina es una importante y útil modalidad de evaluación cardiaca pre-operatoria en pacientes con incapacidad para hacer ejercicio. Sin embargo, la interpretación confiable de la prueba depende de la comprensión de las limitaciones del procedimiento.

El edrofonio antagoniza efectivamente el bloqueo neuromuscular en los aductores laríngeos inducidos por rapacuronio, rocuronio y cisatracurio, pero no por mivacurio
Takahiro Suzuki, MD PhD, Cynthia A. Lien, MD, Matthew R. Belmont, MD, Joseph Tjan, MD and John J. Savarese, MD
Canadian Journal of Anesthesia 50:879-885 (2003)

Propósito: Examinar la eficacia del antagonismo del bloqueo neuromuscular inducido por rapacuronio, mivacurio, rocuronio y cisatracurio en los aductores laríngeos (AL).

Métodos: Ciento cuatro pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de ocho grupos de estudio. Ellos recibieron rapacuronio 1.5 mg•kg^-1, mivacurio 0.25 mg•kg^-1, rocuronio 0.9 mg•kg^-1 o cisatracurio 0.15 mg•kg^-1. Los pacientes en cada grupo de tratamiento recibieron edrofonio (0.5 mg•kg^-1) al recuperarse el 10% de la primera contracción (T1) del tren de cuatro a nivel de los aductores laríngeos o se les permitió que se recuperaran espontáneamente del bloqueo neuromuscular. Fue evaluado el efecto del antagonismo sobre la velocidad de la recuperación de la función neuromuscular en el aductor laríngeo.
Resultados: El tiempo de recuperación a una relación de tren de cuatro de 0.9 en el aductor laríngeo, cuando se comparó con el grupo espontáneamente recuperado, fue significativamente más corto con la administración del edrofonio en pacientes que recibieron rapacuronio [19.2 + 7.8 versus 26.2 + 4.9 (promedio + desviación estándar) min], rocuronio (24.7 + 14.3 versus 44.4 + 13.0 min) y cisatracurio (24.2 + 5.7 versus 35.1 + 7.6 min). La administración de edrofonio no acortó la recuperación completa del bloqueo inducido por mivacurio (15.7 + 8.0 versus 17.6 + 6.1 min).
Conclusión: La recuperación del bloqueo neuromuscular inducido por rapacuronio, rocuronio o cisatracurio a una relación tren de cuatro de 0,9 según lo medido en el aductor laríngeo, fue acortada por la administración de edrofonio, al compararlo con la recuperación espontánea.

ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCANDINAVICA - VOLVER ARRIBA

Disfunción cognoscitiva después de cirugía menor en ancianos
J. Canet, J. Raeder, L. S. Rasmussen, M. Enlund, H. M. Kuipers, C. D. Hanning, J. Jolles, K. Korttila, V. D. Siersma, C. Dodds, H. Abildstrom, J. R. Sneyd, P. Vila, T. Johnson, L. Muñoz Corsini, J. H. Silverstein, I. K. Nielsen, J. T. Moller
Acta Anesthesiologica Scandinavica Volume 47: Issue 10, pp 1204-10

Información previa: La cirugía mayor está frecuentemente asociada con disfunción cognoscitiva post-operatoria (DCPO) en pacientes ancianos. El tipo de cirugía y la hospitalización pueden ser importantes factores pronósticos. Los objetivos del estudio fueron encontrar la incidencia y los factores de riesgo para la disfunción cognoscitiva post-operatoria en pacientes ancianos sometidos a cirugía menor.
Métodos: Enrolamos a 372 pacientes con edades mayores a los 60 años programados para cirugía menor bajo anestesia general. De acuerdo a la práctica local, los pacientes fueron asignados bien fuera a estar hospitalizados (199) o ambulatorios (173). La función cognoscitiva fue determinada utilizando pruebas neuropsicológicas pre-operatorias y a los 7 días y 3 meses del post-operatorio. La disfunción cognoscitiva postoperatoria fue definida utilizando un análisis de puntuación Z.
Resultados: A los 7 días, la incidencia (intervalo de confiabilidad) de disfunción cognoscitiva post-operatoria en pacientes sometidos a cirugía menor fue de 6.8% (4.3 – 10.1). A los 3 meses la incidencia de disfunción cognoscitiva post-operatoria fue de 6.6% (4.1 – 10.0). Un análisis de regresión logística identificó los siguientes factores de riesgo significativos: edad mayor de 70 años, (cociente de posibilidades: 3.8 [1.7 – 8.7], P = 0.01) y cirugía en pacientes hospitalizados versus ambulatorios (cociente de posibilidades: 2.8 [1.2 – 6.3], P = 0.04).
Conclusiones: Nuestro hallazgo de menos disfunción cognoscitiva en la primera semana post-operatoria en los pacientes ancianos sometidos a cirugía menor basándonos en forma ambulatoria, apoya la estrategia de evitar la hospitalización de los pacientes mayores cuando sea posible.

Farmacocinética y farmacodinamia del mivacurio en pacientes fenotípicamente heterocigotos para las variantes de colinesterasa plasmática usual y atípica (UA)
D. Østergaard, J. Viby-Mogensen, S. N. Rasmussen, M. R. Gätke, N. A. Pedersen and L. T. Skovgaard
Acta Anaesthesiologica Scandinavica Volume 47 Issue 10 Page 1219-25

Información previa: El mivacurio es hidrolizado por la colinesterasa plasmática (pChe). El propósito de este estudio fue evaluar la farmacodinamia y la farmacocinética de los tres isómeros de mivacurio en pacientes fenotípicamente heterocigotos para la variante de colinesterasa plasmática usual y la atípica.
Métodos: Treinta y dos pacientes fueron incluidos en un estudio de dosis respuesta, en el que los pacientes recibieron una de cuatro dosis de mivacurio. Se administró una dosis adicional en bolo de mivacurio, para un total de 0.1 mg•kg^-1, seguida por una infusión continua ajustada para mantener 91 - 99% de bloqueo neuromuscular. Los tiempos a los diferentes niveles de recuperación después de la infusión fueron medidos utilizando mecanomiografía y estimulación nerviosa en la forma de tren de cuatro (TOF). Doce de los pacientes con una duración de anestesia estimada de más de 90 minutos fueron (aleatoriamente) seleccionados para la parte farmacocinética del estudio. Se tomaron muestras venosas para determinación de los tres isómeros del mivacurio. Estos resultados fueron comparados con los resultados de un estudio previo en pacientes fenotípicamente normales (UU).
Resultados: La ED50 y ED95 estimadas fueron 24 y 69 µg kg^-1, respectivamente. La rata media de infusión (rango) fue de 3.7 µg kg^-1 min^-1, (1.2 – 2.9) y el tiempo a una relación tren de cuatro de 0.7 fue 29.8 min (16.1 – 44.8). Las depuraciones medianas de los isómeros cis-cis, cis-trans y trans-trans fueron 3.7, 29 y 28 ml kg^-1 min^-1, respectivamente. Las vidas medias de eliminación de los isómeros fueron 45, 6.7 y 6.3 minutos, respectivamente.
Conclusión: En pacientes heterocigotos para la variante usual y la atípica (UA), la potencia del mivacurio es mayor, los requerimientos de infusión más bajos y el índice de recuperación espontánea prolongado, en comparación con los pacientes fenotípicamente normales. Las depuraciones de los isómeros activos son significativamente menores y las vidas medias de eliminación más prolongadas en pacientes heterocigotos que en pacientes fenotípicamente normales (UU). La farmacocinética del isómero inactivo cis-cis no estuvo afectada.

Influencia de la anestesia total intravenosa e inhalatoria sobre la hemostasia durante timpanoplastia
E. Özer, Ü. Aypar, E. Basgül
Acta Anesthesiologica Scandinavica Volume 47: Issue 10, pp 1242-7

Información previa: El trauma quirúrgico induce cambios sistémicos en la hemostasia. Los cambios hematológicos activados por cirugía pueden volverse tan prominentes que los cambios causados por la anestesia pudieran ser encubiertos o subestimados. Por lo tanto, hemos emprendido un estudio prospectivo para comparar el comportamiento de una selección de factores involucrados en la coagulación y los sistemas fibrinolíticos.
Métodos: Cuarenta pacientes adultos sanos programados para cirugía otológica fueron enrolados en el estudio. Al entregar su consentimiento por escrito, ellos fueron aleatoriamente asignados a recibir anestesia inhalatoria (AI) o total intravenosa (TIVA). La función de las plaquetas (PFA100™), el panel de coagulopatía intravascular diseminada (CID) y el dímero-d generalizado (GFC) fueron estudiados durante ciertos períodos de la anestesia para identificar los cambios en la hemostasia.
Resultados: Estadísticamente, no se encontró ningún cambio significativo en los parámetros de la CID entre los dos grupos. Ninguna diferencia estadística fue encontrada entre los dos grupos en los parámetros de coagulación medidos, pero estadísticamente el dímero-d generalizado señaló leve activación en la primera hora de intervención quirúrgica.
Conclusión: Presumiendo un efecto traumático mínimo del procedimiento quirúrgico sobre las variables determinadas, concluimos que diferentes técnicas anestésicas tienen un efecto insignificante sobre la activación de las plaquetas y fibrinolisis. La relevancia clínica de la activación de la coagulación y fibrinolisis durante diferentes técnicas anestésicas permanece aún por investigar.

BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA - VOLVER ARRIBA

Bienestar del paciente después de anestesia general: un estudio multicéntrico prospectivo, aleatorio y controlado, comparando anestesia intravenosa e inhalatoria
C. K. Hofer, A. Zollinger, S. Büchi, R. Klaghofer, D. Serafino, S. Bühlmann, C. Buddeberg, T. Pasch and D. R. Spahn
Br J Anaesth 2003; 91: 631–7

Información previa: El objetivo de este estudio fue determinar por medio de pruebas psicométricas validadas, el bienestar post-operatorio del paciente después de anestesia total intravenosa comparada con anestesia inhalatoria.
Métodos: Con la aprobación del comité de ética, 305 pacientes sometidos a intervenciones menores electivas ginecológicas u ortopédicas fueron asignados aleatoriamente a recibir anestesia total intravenosa utilizando propofol o anestesia inhalatoria utilizando sevoflurano. El principal resultado clínico medido fue el estado mental presente 90 minutos y 24 horas después de la anestesia determinado por un observador con anonimato respecto al estudio utilizando la Escala Adjetiva de Estado de Animo (AMS) y el inventario del estado-cualidad de la ansiedad (STAI). La incidencia de náusea y vómito post-operatorios (NVPO) y el nivel de dolor post-operatorio fueron determinados por la Escala Visual Análoga (EVA) 90 minutos y 24 horas después de la anestesia (resultados clínicos secundarios medidos). La satisfacción del paciente fue evaluada utilizando una Escala Visual Análoga 24 horas después de la anestesia.
Resultados: Las puntuaciones de la AMS y del STAI fueron significativamente mejores 90 minutos después de la anestesia total intravenosa comparada con la anestesia inhalatoria (P = 0.02, P = 0.05, respectivamente), pero iguales 24 horas después de ambas técnicas anestésicas (P = 0.90, P = 0.78, respectivamente); la satisfacción del paciente fue equiparable (P = 0.26). El dolor postoperatorio fue comparable en ambos grupos 90 min y 24 horas después de la anestesia (P = 0.11, P = 0.12, respectivamente). La incidencia de náusea postoperatoria estuvo reducida después de anestesia total intravenosa, comparada con la anestesia inhalatoria, a los 90 minutos (7 versus 35%, P< 0.001) y 24 horas (33 versus 52%, P = 0.001).
Conclusión: La anestesia total intravenosa mejora el bienestar temprano postoperatorio del paciente y reduce la incidencia de náusea y vómito postoperatorio.

Uso de la máscara laríngea ProSeal™ en una paciente embarazada con una vía aérea difícil durante terapia electroconvulsiva
N. Ivascu Brown, P. Fogarty Mack, D. M. Mitera and P. Dhar
Br J Anaesth 2003; 91: 752–4

Describimos una paciente con 20 - 22 semanas de gestación, con una vía aérea difícil conocida, quien fue sometida a ocho sesiones de terapia electroconvulsiva utilizando la máscara laríngea ProSeal™ y ventilación controlada. Se discuten las opciones de manejo de la vía aérea por cortos períodos de anestesia general en pacientes con volumen gástrico incrementado.

Comparación aleatoria cruzada de la máscara laríngea ProSeal™ con el Tubo Laríngeo® durante anestesia con ventilación controlada
T. M. Cook, C. McKinstry, R. Hardy and S. Twigg
Br J Anaesth 2003; 91: 678–83

Información previa: El tubo laríngeo (TL^® ) actúa de forma similar a la máscara laríngea clásica durante la ventilación controlada pero con un mejor sello de la vía aérea. Comparamos el tubo laríngeo con la máscara laríngea ProSeal™ (PLMA) durante la anestesia.
Métodos: Treinta y dos pacientes fueron estudiados utilizando un diseño aleatorio cruzado. El principal resultado clínico medido fue la presión de sellado de la vía aérea. Los resultados clínicos secundarios que fueron medidos incluyeron las presiones pico y de meseta de la vía aérea, el tiempo para establecer una vía aérea permeable, la facilidad de inserción, las manipulaciones de la vía aérea requeridas para alcanzar un vía aérea permeable y el grado de laringoscopia de fibra óptica. La proporción de pacientes en quienes se alcanzó ventilación buena, regular o deficiente también fue calculada.
Resultados: No se encontró diferencia significativa en relación a la presión de sellado (PLMA, mediana 26.5 cm H₂O, rango 10 - 40; TL, mediana 24, rango 6 - 40; P = 0.7, 95% intervalo de confiabilidad de la diferencia 3.5 a 4.0). Hubo dos fracasos de inserción o ventilación en el grupo del TL y ninguno en el grupo de la PLMA. La presión pico de la vía aérea con la PLMA fue más baja que con el TL pero la diferencia no fue clínicamente importante (PLMA, media de 16.2 cm H₂O, desviación estándar 3.52; TL, 17.9, desviación estándar 5.21; P = 0.02, 95% intervalo de confiabilidad de la diferencia -3.1 a -0.28). La PLMA tomó significativamente menos tiempo para ser insertada que el TL (PLMA, mediana 18.5 s, rango intercuartil 14 - 26; TL, mediana 22 s, rango intercuartil 15 – 36.5; P< 0.02, 95% de intervalo de confiabilidad de la diferencia -21.5 a -1.0). La PLMA permitió una visualización significativamente mejor en la laringoscopia de fibra óptica que el TL, (P< 0.001, 95% intervalo de confiabilidad de la diferencia en grado -2.0 a -1.0). En los 16 pacientes en quienes la PLMA fue utilizada durante el mantenimiento de la anestesia, la ventilación fue buena en 15, regular en ninguno y fracasó en uno. Las cifras equivalentes para el TL fueron buena en nueve, regular en seis y fracasó en uno (P = 0.009). No hubo diferencia significativa en la presión de meseta de la vía aérea, facilidad de inserción de los dispositivos, número de manipulaciones requeridas para alcanzar o mantener una vía aérea permeable, o complicaciones en general.
Conclusión: Los dos dispositivos actuaron igualmente bien en términos de sellado de presión. La PLMA fue más rápida para insertar. La eficacia de la ventilación resultó significativamente mejor con la PLMA que con el TL. La PLMA permitió una visualización significativamente mejor de la laringe con un laringoscopio de fibra óptica y puede por lo tanto ser de más utilidad en casos donde se requiera la visualización de la laringe.


ANESTHESIOLOGY - VOLVER ARRIBA

Dosis óptima de succinilcolina revisada
Mohamed Naguib, M.B., B.Ch., M.Sc., F.F.A.R.C.S.I., M.D.; Abdulhamid Samarkandi, M.B., B.S., K.S.U.F., F.F.A.R.C.S.I.; Waleed Riad, M.B., B.Ch., M.Sc., A.B., M.D.; Saleh W. Alharby, M.B., B.S., F.R.C.S. (Glas)
Anesthesiology 2003; 99(5):1045-1049

Información previa: Los autores re-evaluaron el concepto convencional de que la dosis de succinilcolina para intubación deberá ser 1.0 mg/kg e intentaron definir el menor rango de la dosis de succinilcolina que proporcione condiciones aceptables de intubación en 95% de los pacientes en menos de 60 segundos.
Métodos: Este estudio prospectivo, aleatorio y a doble ciego, involucró a 200 pacientes. La anestesia fue inducida con 2 µg/kg de fentanyl y 2 mg/kg de propofol. Después de la pérdida de la conciencia, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir 0.3, 0.5 o 1.0 mg/kg de succinilcolina o solución salina (grupo de control). Se efectuó la intubación traqueal 60 segundos más tarde. Un investigador con anonimato respecto al estudio efectuó todas las laringoscopias y también valoró las condiciones de la intubación.
Resultados: Las condiciones de la intubación fueron aceptables (combinación de excelente más buen grado) en 30%, 92%, 94% y 98% de los pacientes después de 0.0, 0.3, 0.5 y 1.0 mg/kg de succinilcolina, respectivamente. La incidencia de condiciones de intubación aceptables fue significativamente mayor (P < 0.05) en los pacientes que recibieron succinilcolina comparado con los del grupo de control, pero no fue diferente entre los diferentes grupos de dosificación de la succinilcolina. Las dosis calculadas de succinilcolina (y sus 95% de intervalos de confiabilidad) que se requirieron para alcanzar condiciones de intubación aceptables en 90% y 95% de los pacientes a los 60 segundos fueron 0.24 (0.19 – 0.31) mg/kg y 0.56 (0.43 . 0.73) mg/kg, respectivamente.
Conclusiones: El uso de 1.0 mg/kg de succinilcolina puede ser excesivo si la meta es alcanzar condiciones aceptables de intubación dentro de 60 segundos. Condiciones comparables de intubación fueron alcanzadas después de 0.3, 0.5 o 1.0 mg/kg de succinilcolina. En una inducción de secuencia rápida, 95% de los pacientes con anatomía de vía aérea normal, anestesiados con 2 µg/kg de fentanyl y 2 mg/kg de propofol, deberían tener condiciones de intubación aceptables a los 60 segundos después de administrar 0.56 mg/kg succinilcolina. La reducción de la dosis de succinilcolina debería permitir un más rápido regreso de la respiración espontánea y de los reflejos de la vía aérea.

La "dosis de intubación" de la succinilcolina: el efecto de la dosis decreciente sobre el tiempo de recuperación
Aaron F. Kopman, M.D.; Bledi Zhaku, B.A.; Kane S. Lai, M.D.
Anesthesiology 2003; 99(5):1050-1054

Información previa: La "dosis de intubación" generalmente citada de la succinilcolina es 1.0 mg/kg. En la mayoría de los pacientes, esta dosis producirá apnea de duración suficiente para que ocurra una desaturación significativa de la hemoglobina antes de que la recuperación neuromuscular tenga lugar en aquellos pacientes cuya ventilación no es asistida. Este estudio fue emprendido para examinar el grado al cual la reducción de esta dosis disminuiría la duración de acción de la succinilcolina.
Métodos: Durante una anestesia estable con desflurano/oxígeno/opioide y después de una adecuada estabilización de las contracciones, la función neuromuscular fue registrada con un monitor aceleromiográfico. Se enviaron estímulos supramáximos a 0.10 Hz. Los pacientes recibieron 0.40, 0.60 o 1.0 mg/kg de succinilcolina y la altura de las contracciones se monitorearon durante los subsiguientes 20 minutos.
Resultados: Los tiempos de inicio del efecto máximo fueron 105 + 23 segundos, 81 + 19 segundos y 71 + 22 segundos, respectivamente. La dosis más baja (0.40 mg/kg) no produjo confiablemente el 100% de la depresión de las contracciones. Los tiempos para llegar al 90% de recuperación de las contracciones en el aductor pollicis en los tres grupos fueron 6.6 + 1.5 min. 7.6 + 1.6 min y 9.3 + 1.2 min, respectivamente.
Conclusiones: Reduciendo la dosis de succinilcolina de 1.0 mg/kg a 0.60 mg/kg se acorta la duración del efecto en el aductor pollicis en más de 90 segundos. Los autores creen que aún este modesto descenso en la duración de la parálisis inducida por la droga vale la pena ser realizado.

Comparación de la máscara laríngea - clásica™ con la nueva máscara laríngea desechable de sellado suave en pacientes adultos con respiración espontánea
André A. J. van Zundert, M.D., Ph.D.; Kristine Fonck, M.D.; Baha Al-Shaikh, F.F.A.R.S.C.I.; Eric Mortier, M.D., Ph.D.
Anesthesiology 2003; 99(5):1066-1071

Información previa: La máscara laríngea clásica (LMA-clásica™) ha sido utilizada ampliamente en la práctica clínica. Se ha introducido recientemente un nuevo dispositivo desechable supraglótico, la máscara laríngea de sellado suave. En un estudio aleatorio, los autores compararon la LMA-clásica™ y la máscara laríngea de sellado suave en términos de su comportamiento clínico, presiones del balón durante anestesia con óxido nitroso, posición de la máscara laríngea in situ por evaluación de fibra óptica y morbilidad, en un amplio rango de procedimientos rutinarios de cirugía general.
Métodos: Un total de 200 pacientes adultos fueron asignados aleatoriamente a la utilización de una máscara laríngea tamaño 4, en dos grupos iguales en tamaño, para el manejo de la vía aérea durante la cirugía: (1) LMA-clásica™ (Intevent Orthofix Ltd., Maidenhead, Berkshire, United Kingdom); o (2) máscara laríngea de sellado suave (Portex Ltd., Hythe, Kent, United Kingdom). La anestesia fue alcanzada con fentanyl, propofol, óxido nitroso, oxígeno y sevoflurano. Las variables estudiadas fueron facilidad de inserción, visualización con fibra óptica, tiempo in situ, incidencia de sangre en la máscara laríngea en el momento de su remoción y la incidencia de dolor post-operatorio en la garganta a las 2 y 24 horas. Las presiones del balón de la máscara laríngea fueron medidas continuamente. No se intentó la limitación de la presión interna del balón.
Resultados: La LMA-clásica™ y la máscara laríngea de sellado suave demostraron comportamientos clínicos similares, según lo señalado por su tiempo de inserción (una inserción exitosa al primer intento fue alcanzada en menos de 20 segundos en el 97% con la LMA-clásica™ versus 95% con la máscara laríngea de sellado suave), por la evaluación por fibra óptica de la posición anatómica de la máscara laríngea y las condiciones de anestesia satisfactorias. Las presiones del balón de la máscara laríngea se incrementaron de 45 a 100.3 mmHg en la LMA-clásica™ y de 45 a 46.8 mmHg en la máscara laríngea de sellado suave (P < 0.001). Se observó sangre macroscópica solamente en cuatro ocasiones en el grupo de la LMA-clásica™. La incidencia de dolor de garganta fue significativamente mayor a las 2 horas post-operatorias cuando se utilizó la LMA-clásica™, aunque no hubo diferencia a las 24 horas post-quirúrgicas.
Conclusiones: En pacientes adultos con respiración espontánea requiriendo una máscara laríngea de tamaño 4, el nuevo dispositivo desechable, la máscara laríngea de sellado suave, es una alternativa aceptable a la LMA-clásica™ reutilizable, resultando en un buen sellado laríngeo y ofreciendo un comportamiento clínico similar. Las presiones del balón se incrementan sustancialmente cuando la LMA-clásica™ es utilizada pero no cuando se utiliza la máscara laríngea de sellado suave. Hubo menos trauma en los pacientes utilizando la máscara laríngea de sellado suave, según lo determinado por la incidencia de dolor de garganta en el período post-operatorio temprano.

Neuropatía después de bloqueo axilar del plexo braquial: ¿se trata del torniquete? (reporte de caso)
Christopher J. Jankowski, M.D.; Mark T. Keegan, M.B., M.R.C.P.I.; Charles F. Bolton, M.D.; Barry A. Harrison, M.B.B.S., F.A.N.Z.C.A., F.R.A.C.P.
Anesthesiology 2003; 99(5):1230-2

No hay resumen disponible.

Inhibidores de la ciclooxigenasa-2 en el manejo del dolor post-operatorio: evidencia actual y direcciones futuras (ARTÍCULO DE REVISIÓN)
Ian Gilron, M.D., M.Sc., F.R.C.P.C.; Brian Milne, M.D., M.Sc., F.R.C.P.C.; Murray Hong, Ph.D.
Anesthesiology 2003; 99(5): 1198-120

Estudios post-operatorios publicados de inhibidores de la ciclooxigenasa-2 sugieren un perfil terapéutico comparable a las drogas antiinflamatorias no esteroideas no selectivas. Se requieren estudios comparativos futuros con capacidad para valorar evoluciones adversas como sangramiento, ulceración gastrointestinal y eventos cardiovasculares, para demostrar si los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 ofrecen algún beneficio sobre las drogas antiinflamatorias no esteroideas no selectivas.

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Desaturación ficticia de oxígeno después de inyección de azul de isosulfano
Heinle E, Burdumy T, Recabaren J.
Am Surg. 2003 Oct;69(10):899-901

Profundas desaturaciones en la oximetría de pulso se observan después de la inyección del tinte azul de isosulfano durante la biopsia del nódulo centinela de la mama. El objetivo de este estudio fue examinar el efecto que el tinte de isosulfan tiene sobre el estado de oxigenación y la confiabilidad de la oximetría de pulso al evaluar este parámetro. Después del diseño del estudio, se obtuvo la aprobación de la junta institucional de revisión. Un estudio prospectivo de 5 meses fue efectuado entre enero y abril del año 2002. Veintiuna mujeres con cáncer invasivo de mama fueron monitoreadas durante biopsias del nódulo centinela de la mama. Veintidós casos operatorios fueron analizados por oximetría de pulso y cateterización arterial para registrar la saturación de oxígeno. Los intervalos de tiempo del análisis fueron 0, 5, 10, 20, 30 y 40 minutos después de inyección del tinte azul de isosulfano. La oximetría de pulso simultáneamente con el análisis de gases arteriales, permitieron la comparación entre la saturación de oxígeno por oximetría indirecta (SpO₂) y la verdadera saturación de oxígeno arterial (SaO₂). Los valores SpO₂ estuvieron disminuidos con respecto a los valores basales a los 10, 20 y 30 minutos sin descenso en la saturación SaO₂ (P < 0.001). La desaturación promedio de la oximetría SpO₂ fue 5.6 por ciento, con un rango de 9 por ciento. Después de la inyección con tinte de azul de isosulfano, ocurrió una significativa desaturación de SpO₂. Los médicos deberán estar conscientes del efecto ficticio que la tintura de azul de isosulfano tiene sobre el monitoreo de SpO₂, para determinar exactamente el estado de oxigenación del paciente anestesiado.

Aplicación intraperitoneal de bupivacaína más morfina para el alivio del dolor después de colecistectomía laparoscópica
J. Hernández-Palazón, J. A. Tortosa, V. Nuño de la Rosa, J. Giménez-Viudes, G. Ramírez, R. Robles
European Journal of Anaesthesiology Volume 20 Number 11, pp 891-6

Información previa y objetivo: La administración intraperitoneal de un anestésico local en combinación con un opioide, para el alivio del dolor post-operatorio, ha sido ya reportada excepto después de colecistectomía laparoscópica. Este estudio fue dirigido hacia la determinación del efecto analgésico de la administración intraperitoneal de bupivacaína y morfina en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.
Métodos: Al final de la colecistectomía laparoscópica, en una modalidad a doble ciego, aleatoria, una de las siguientes inyecciones fue administrada intraperitonealmente. Hubo 30 pacientes en cada grupo: Grupo 1, solución salina fisiológica 30 mL; Grupo 2, bupivacaína 0.25% 30 mL; Grupo 3, bupivacaína 0.25% 30 mL más morfina 2 mg. Además, el Grupo 2 recibió 2 mg de morfina intravenosa en 2 mL de salina y los Grupos 1 y 3, recibieron 2 mL de salina intravenosa. El dolor post-operatorio de los pacientes fue evaluado utilizando una escala visual análoga y una puntuación de clasificación verbal. El requerimiento de analgésico post-operatorio fue determinado por el total de la dosis del metamizol administrado por un dispositivo intravenoso de analgesia controlada por paciente (ACP). Se registraron el dolor, signos vitales, consumo analgésico suplementario y efectos colaterales para todos los pacientes durante 24 horas.
Resultados: No hubo diferencias entre los tres grupos con relación a las puntuaciones de dolor (en descanso y tosiendo) durante el estudio excepto en las primeras 2 horas, cuando las puntuaciones fueron menores para pacientes recibiendo bupivacaína intraperitoneal más morfina intravenosa (P < 0.05). El consumo suplementario de metamizol fue significativamente menor (P < 0.05) en el Grupo 3 que en el Grupo 1 durante las primeras 6 horas post-quirúrgicas. Sin embargo, las dosis acumuladas de metamizol fueron también más bajas en el Grupo 2 que en los Grupos 1 y 3 a través del estudio completo (2025 + 1044 mg versus 4925 + 1238 y 4125 + 1276 mg; P < 0.05).
Conclusiones: En pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, la administración intraperitoneal de morfina más bupivacaína 0.25% redujo los requerimientos analgésicos durante las primeras 6 horas post-operatorias comparado con el grupo de control. Sin embargo, la combinación de bupivacaína 0.25% intraperitoneal y morfina intravenosa fue más efectiva para el tratamiento del dolor después de colecistectomía laparoscópica.

Eficacia del tramadol versus meperidina para el alivio del dolor y una recuperación segura después de adenotonsilectomía
Z. Özer, K. Görür, A. A. Altunkan, E. Bilgin, H. Çamdeviren, U. Oral
European Journal of Anaesthesiology Volume 20 Number 11, pp 920-4

Información previa y objetivo: El adecuado alivio del dolor después de la tonsilectomía es un problema frecuente. Comparamos meperidina y tramadol cuando son administrados en la inducción anestésica con relación a sus efectos sobre el alivio del dolor post-operatorio y características del despertar después de la adenotonsilectomía en niños.
Métodos: Cincuenta niños con edades comprendidas entre 4 y 7 años sometidos a tonsilectomía fueron asignados aleatoriamente a recibir tramadol 1 mg kg-1 (n = 25) o meperidina 1 mg kg-1 (n = 25) antes de iniciar el procedimiento quirúrgico. La anestesia fue inducida con propofol (con cisatracurio para la relajación muscular) y mantenida con sevoflurano en oxígeno y óxido nitroso. El dolor postoperatorio fue valorado por un observador con anonimato en referencia al estudio, utilizando una escala facial de dolor en la sala de recuperación a los 0 minutos (a la llegada del paciente a la unidad de cuidados postoperatorios) y a los 10, 20 y 45 minutos posteriores. Las puntuaciones de agitación fueron también determinadas por el mismo observador a los 0 minutos. La frecuencia cardiaca y la presión arterial media fueron registradas a intervalos regulares. Fueron anotados los tiempos de recuperación de la respiración espontánea y la incidencia de náusea y vómito post-operatorios.
Resultados: Las puntuaciones de la escala facial de dolor se incrementaron en el grupo de tramadol a los 0, 10 y 20 minutos (P < 0.05). No se observó ninguna diferencia en las puntuaciones a los 45 minutos post-operatorios. Las puntuaciones para la agitación fueron más elevadas en el grupo tramadol que en el grupo meperidina. Ninguna diferencia estadística fue encontrada entre los dos grupos. Las frecuencias cardiacas y las presiones arteriales medias fueron similares en ambos grupos. El tiempo de recuperación de la respiración espontánea estuvo retrasado con la meperidina comparado con tramadol (P < 0.05). La incidencia de náusea y vómito no fue estadísticamente diferente entre los grupos.
Conclusiones: La meperidina fue más efectiva para el alivio del dolor y proporciona mejores características de despertar que el tramadol después de tonsilectomía en niños.

¿Es la desinfección de la piel con yodo povidona al 10% suficiente para prevenir la contaminación de la aguja y del catéter epidural?
Yentur EA, Luleci N, Topcu I, Degerli K, Surucuoglu S.
Reg Anesth Pain Med. 2003 Sep-Oct;28(5):389-93

Información previa y objetivos: La infección del espacio epidural es una complicación potencial de la colocación de un catéter epidural. En este estudio, investigamos la incidencia de contaminación de la aguja y del catéter epidural después de la desinfección de la superficie de la piel con yodo povidona (IP) al 10%.
Métodos: Sesenta y siete pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia epidural fueron enrolados en este estudio prospectivo. Después de la preparación con yodo povidona al 10%, se tomaron cultivos de piel del lugar de inserción del catéter. Las agujas epidurales fueron cultivadas inmediatamente después de que los catéteres epidurales fueron colocados. Los catéteres fueron removidos a las 48 horas y se tomaron cultivos de 2 a 3 cm de los extremos distales.
Resultados: Cincuenta y seis piezas de piel, 52 agujas epidurales y 48 catéteres fueron cultivados. Aunque solamente se observó un 3.5% (2) de colonización sobre los cultivos de la superficie de la piel, 34.6% (18) de las agujas epidurales y 45.8% (22) de los catéteres fueron colonizados. Ninguna infección sistémica o local fue observada.
Conclusiones: Nuestros resultados sugieren que a pesar de la desinfección de la superficie de la piel con yodo povidona, aún hay riesgo significativo de contaminación de agujas y catéteres durante la cateterización epidural.

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