Volumen 5, Número 3 CONVERSACIONES SAMBA - Página 2   Agosto del 2005

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¿Necesita Ud. un consejo acerca de un caso problema en anestesia ambulatoria? ¿Quisiera sugerencias acerca de una situación difícil en su centro de cirugía ambulatoria? ¿Tiene Ud. una respuesta a las preguntas que otros han formulado acerca de cuestiones en anestesia ambulatoria?

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¿¿ - PREGUNTA DEL MES PASADO CON SUS RESPUESTAS - ?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

ABDOMINOPLASTIA y DOLOR POSTOPERATORIO

Estamos comenzando a hacer abdominoplastias en nuestro centro ambulatorio de cirugía. ¿Hay técnicas especiales para el control del dolor postoperatorio que otros centros hayan utilizado con éxito? 

-- De T. Wilhite, M.D., Missouri

RESPUESTA 1:

Con relación a intervenciones estéticas o abdominoplastias, una técnica muy exitosa para reducir los requerimientos GA del procedimiento y proporcionar control postoperatorio del dolor, es el bloqueo paravertebral (PVB). 

En el área de reclusión preoperatoria o la sala de inducción, el paciente es sentado, con los monitores y el oxígeno en su lugar, y sedado con midazolam y  fentanyl.  El punto mediano del proceso espinoso de T2-T10 está marcado, y un punto lateral al mismo de 2.5 cm está marcado en cada lado del proceso espinoso.  Se infiltra anestésico local a lo largo de una línea que conecta estos puntos unilateralmente en cada lado del proceso espinoso.  Entonces, usando una aguja Tuohy de calibre 22, 3-4 mL de 0,5 % de ropivicaína se inyecta a 1 cm de profundidad al proceso transversal en estos puntos, bilateralmente en cada nivel.  Puesto que hasta 18 inyecciones individuales están implicadas, el anestésico local subcutáneo colocado antes del procedimiento es un factor muy importante para  asegurar la comodidad paciente. 

Con volúmenes de 3 mL por inyección, la extensión epidural es rara pero posible.  Similarmente, la concentración anestésica local se puede reducir levemente para los pacientes menos pesados (por ejemplo, a 0,375% ropivacaína), pero debe anticiparse una duración analgésica más corta.  Los aditivos (por ejemplo, clonidina, buprenorfina) no han sido suficientemente estudiados específicamente para que el bloqueo paravertebral garantice las recomendaciones con respecto al uso aditivo rutinario en este bloqueo. 

La aguja no se debe insertar más de 4 centímetros, sin entrar en contacto con el proceso transversal y luego debe ser incursionada en dirección inferior para disminuir la posibilidad de neumotórax.  El operador sentirá comúnmente un "estallido" o un "crujido" a medida que la aguja pasa a través del ligamento costotranverso.  Después de la aspiración negativa de sangre, LCR, y/o aire, se inyecta la solución. 

A los 10-15 minutos estos pacientes notan una diferencia “como si los rozaran con el borde de un algodón”,  y pueden experimentar generalmente el procedimiento con escasamente "la mitad de un MAC" del agente anestésico, (o preferiblemente de propofol en una dosis mucho más baja como parte de una técnica intravenosa total, para reducir al mínimo la náusea postoperatoria y/o el vómito), así como ningún requerimiento de narcóticos u óxido nitroso.  En mi experiencia los pacientes se despiertan por lo general extremadamente cómodos, y son egresados al hogar significativamente más pronto que cuando GA se utiliza solo,

-- De: --Don Siwek, M.D., Bloomfield Hills, Michigan

Don Siwek describe la utilización de bloqueos paravertebrales desde T2 hasta T10 para proporcionar analgesia intraoperaatoria y postoperatoria en abdominoplastia.

En los casos que he visto, la incisión más caudal se hace, a grandes rasgos, en el dermatoma T11, y la disección/socavamiento es realizada caudal a esa incisión.   

¿Por qué el Dr. Siwek se detiene en T10?  También estoy sorprendido que yendo tan arriba como el T2 sea útil aquí. 

-- De: -- Jim Saklad, M.D.,

Clarificación, para la cirugía de las mamas, bloqueo T2- T6-7, para abdominoplastia T5-6 a T10-11.  He encontrado que el socavamiento que ocurre, algunas veces hasta el xifoides, resulta a veces el postoperatorio más incómodo.  Usualmente remueven un panículo elíptico apenas debajo de la cicatriz umbilical como Ud. lo notara pero yo pienso que ya que ese tejido es removido, sólo el borde inferior de la incisión y el socavamiento inferior (1-2 dermatomas) están adoloridos.  También, evito ir demasiado bajo porque estos niveles son estimaciones ocasionales y si inadvertidamente se bloquea directamente o por extensión L1, podría ocurrir cierta debilidad del cuadriceps.  

Gracias por su respuesta,

-- De: -- Don Siwek, M.D.


¿¿ - PREGUNTAS DE ESTE MES -?? - VOLVER ARRIBA

¿En el valiente mundo nuevo de la anestesia y de la cirugía basada en el consultorio, qué se puede hacer sobre una base rentable y conveniente para asegurarse de que los pacientes, que llegan generalmente a las instalaciones unos minutos antes de su procedimiento, estén preparados adecuadamente? 

-- De: -- Anónimo.

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