Volumen 4, Número 3 CONVERSACIONES SAMBA - Página 1     Agosto del 2004

ÚNASE A LA DISCUSIÓN - VOLVER ARRIBA


¿Tiene Ud. un caso problema o una situación en anestesia ambulatoria acerca de los cuales quisiera algún consejo? ¿Le gustaría responder a las preguntas planteadas por terceros referentes a temas de anestesia ambulatoria? ¿Tiene Ud. algunos comentarios u opiniones acerca de cualquier tópico relacionado con anestesia ambulatoria que le gustaría compartir con otros profesionales? Si ha respondido "si" a cualquiera de las preguntas mencionadas, entonces, "Únase a la discusión" aquí.

Para entrar en la Discusión con una pregunta, respuesta o comentario, por favor contáctenos. Su pregunta/respuesta/comentario será publicado en esta sección del siguiente número disponible de CONVERSACIONES SAMBA. Por favor incluya su nombre (o iniciales), ciudad y estado, si Ud. desea que sean publicados.

Las preguntas y respuestas de los meses anteriores están disponibles en la página en la red. Si Ud. tiene algunos comentarios referentes a las preguntas de meses anteriores, por favor envíelos a Discusión SAMBA , y serán publicados aquí el mes próximo.

¿¿ - PREGUNTAS DEL MES PASADO CON SUS RESPUESTAS - ?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

¿Alguien piensa que la colocación laparoscópica de bandas gástricas es un procedimiento aceptable en una instalación ambulatoria privada independiente?  

-- De: Gerald Kranis, M.D., Miami, FL

RESPUESTA

Nuestro grupo de 27 anestesiólogos ha manejado 5.500 pacientes bariátricos durante 5 años hasta el 2003; 3.000 fueron intervenidos en un hospital integral de más de 400 camas y 2.000 en el Centro Quirúrgico de Fresno que es realmente un hospital de 20 camas. El Centro Quirúrgico de Fresno ha ejercido vigilancia en camas en habitaciones privadas pero no en Unidades de Cuidados Intensivos formales. La vasta mayoría de los procedimientos son derivaciones gástricas. El promedio de la estancia hospitalaria es de 2 días. La tasa de transferencia es extremadamente baja y las mismas no han sido por problemas respiratorios primarios. Ninguno de los 2.000 pacientes requirió apoyo respiratorio más allá de CPAP muy ocasional.

De los 2.000 casos del Centro Quirúrgico de Fresno, yo asistí 580 casos y 2 socios asistieron 850 entre los dos. Intubamos bajo anestesia general y succinilcolina y tuvimos necesidad del equipo para el manejo de vía aérea difícil 1 o 2 veces por año. Hemos concluido que el ndice de Masa Corporal solo no es un factor limitante. El mayor Índice de Masa Corporal fue 85 y trabajamos rutinariamente en pacientes con Índice de Masa Corporal de 60 a 70. Hay algunas condiciones de comorbilidad que nos inducen a referir a un paciente a una institución mayor. Asumimos que todos los pacientes tienen Apnea Obstructiva del Sueño y los tratamos acorde a esto. La mayoría de los problemas ocurren durante la curva de aprendizaje del cirujano (los primeros cien casos) y cuando el anestesiólogo es entusiasta de la anestesia profunda con drogas de más larga duración. La extubación ocurre solamente cuando el paciente puede levantar la cabeza, responde a órdenes y tiene apropiada capacidad vital. Los tiempos promedio de operación están por debajo de las 2 horas.

Hay dos procedimientos que han sido debatidos como procedimientos ambulatorios. Estas son la derivación gástrica en Y de Roux (L-RYGB) laparoscópica y la colocación laparoscópica de bandas gástricas ajustables (LAGB).

El procedimiento L-RYGB es el procedimiento más aceptado por los cirujanos bariátricos para la pérdida de peso. No se considera generalmente como un procedimiento ambulatorio. Se presentó recientemente una serie de 1.000 L-RYGB ambulatorios. A primera vista esta serie parece asombrosa pero el "paciente ambulatorio" permanece recluido unas 23 horas para la observación, lo que hace que la estadía real sea de 1 a 2 días dependiendo de cuando se inicia el conteo de las 23 horas.

Por otro lado, la colocación laparoscópica de bandas gástricas ajustables es menos invasiva y puede ser efectuada como un caso de paciente ambulatorio con determinadas advertencias y consideraciones. La reunión reciente de la ASBS (American Society of Bariatric Surgery) incluyó una serie de 700 colocaciones laparoscópicas de bandas gástricas ajustables efectuadas como casos ambulatorios. Mientras que esta operación no involucra anastomosis intestinal, es una operación laparoscópica abdominal mayor con su propio conjunto de complicaciones, como lesión esofágica.

Cualquiera sea el procedimiento utilizado, deberá recordarse que se trata de una proporción muy alta de pacientes mórbidamente obesos , presentando Apnea Obstructiva del Sueño y otros factores de comorbilidad. Por lo tanto, la selección de los agentes anestésicos, técnicas y analgésicos postoperatorios son críticas para la seguridad y el éxito. Nuestra experiencia con pacientes obesos nos ha colocado en una posición cómoda para realizar muchas operaciones como ambulatorias pero es aún algo controversial y algunos centros todavía colocan a estos pacientes en ambientes de Unidades de Cuidado Intensivo durante la noche.

Todos nuestros cirujanos (tres grupos separados) sostienen que la colocación laparoscópica de bandas gástricas ajustables es adecuada para realizarse como ambulatoria, pero que no es la mejor operación para la obesidad. Ellos también han observado que la banda fue originalmente comercializada para cirujanos bariátricos dedicados, pero sin una aceptación abrumadora. La misma es ahora comercializada hacia una más amplia población de cirujanos generales que pueden no tener la experiencia para proporcionar el apoyo a largo plazo requerido por un programa bariátrico.

-- De: Lou Freeman, M.D., Fresno, CA

PREGUNTA 2:

Somos un pequeño Centro de Cirugía Ambulatoria en Ft. Myers, Florida. Recientemente un cirujano solicitó cupo para efectuar aquí un reemplazo total de rodilla. Alegó que esto se estaba haciendo rutinariamente en muchos lugares. No pude verificarlo con mi búsqueda en la literatura. Para mí, parecía que estaba en etapas experimentales, requiriendo continuas bombas de infusión, etc. ¿Tienen Uds. algunos datos, posición u opinión sobre la forma de efectuar el reemplazo total de rodilla en un ambiente ambulatorio? No disponemos de facilidades para transfusiones ni podemos proporcionar un control del dolor prolongado.

-- De: Paul DeLeeuw, M.D., Ft. Myers, FL

RESPUESTA

Primero, el seguro Medicare no pagará por un reemplazo total de articulación en un ambiente ambulatorio. Las otras terceras partes que pagan (por ejemplo, Blue Cross / Blue Shield, Aetna, etc.) lo harán, pero los factores determinantes resultan los costos de las prótesis, el estado físico del paciente y (obviamente) el cuidado de la analgesia postoperatoria del paciente.

Yo he tratado este tópico con muchos de nuestros cirujanos ortopédicos y vamos a hacer al comienzo una artroplastia unicompartimental de rodilla mínimamente invasiva en nuestros centros. Estos pacientes rutinariamente van a su casa durante el primer día postoperatorio desde el hospital (con un catéter en el compartimiento del psoas) y les va muy bien. El reintegro para el centro sería razonable y podríamos hacer el procedimiento por casi la mitad del costo de efectuarlo en el hospital, lo cual debería ser atractivo para las compañías de seguros.

También somos afortunados por tener una instalación de rehabilitación al final de la calle de nuestro centro y muchos de nuestros pacientes están yendo para allá después de su reemplazo total de articulación (ejecutado como una cirugía con hospitalización). Yo tengo activo el personal en la instalación de rehabilitación y he enviado unos pocos pacientes después de otros procedimientos con catéteres de bloqueo nervioso en su lugar.

Esta práctica es permisible (desde el punto de vista de reintegros), ya que es una admisión "baja" y no "alta" a un mayor nivel de cuidados. Es ilegal admitir a un nivel más elevado de cuidados desde un ambiente ambulatorio.

La pérdida de sangre asociada con un reemplazo total de rodilla es seguramente una preocupación, ya que la mayoría de los centros ambulatorios no disponen de protocolos en el lugar para transfusiones. Esto es por lo que yo creo sea razonable comenzar con una artroplastia unicompartimental de rodilla a primera hora en la mañana, con ambos, un catéter en el compartimiento del psoas y un bloqueo ciático de inyección única.

Para estos pacientes, minimizar la variabilidad de los síntomas (especialmente náusea y vómito postoperatorios), yo preferentemente uso propofol como un anestésico intravenoso total. El evitar los agentes volátiles puede disminuir la náusea y el vómito postoperatorios, así como las admisiones no planificadas. En mi experiencia, el propofol permite una emergencia más rápida y disminuye las intervenciones de la enfermera en la Unidad de Cuidados Post Anestésicos, incrementando por lo tanto la eficiencia de enfermería. La combinación del propofol con los mencionados bloqueos de nervios permite a los pacientes regresar a la función cognitiva basal más rápido en la Unidad de Cuidados Post Anestésicos, lo cual complace tanto al paciente como a sus seres queridos que se preocupan por él. Cuando yo uso bloqueos de nervios (especialmente bloqueos continuos) y anestesia intravenosa total con propofol, yo también evito el midazolam intraoperatorio y los narcóticos, para facilitar todo lo arriba mencionado.

Después de observar al paciente en la unidad de recuperación durante unas pocas horas, el paciente puede ser enviado de regreso a su hogar si allí tiene un cuidador apropiado o a una instalación de asistencia de cuidados si fuese necesario.

Uno no puede subestimar la importancia crítica de la selección del paciente en este proceso.

-- De: Don Siwek, M.D., Sarasota, FL

PREGUNTA 3:

Soy un consultor que asesora a los médicos en el desarrollo de centros ambulatorios privados en los Estados Unidos. En general, los requerimientos de licencias tienden a ser uniformes con una excepción; hay una gran disparidad entre las oficinas del departamento de salud con relación a los requerimientos para las medicaciones de emergencia y el equipo relativo a la edad de la población anticipada de pacientes, específicamente, pacientes pediátricos.

Más recientemente fuimos informados por un funcionario de la agencia que un paciente pediátrico era definido como un paciente de 18 años de edad y menor y que para tratar pacientes de 14 años y mayores (que era nuestra solicitud de licencia) al grupo le sería aún requerido proporcionar "paletas de defibrilador pediátrico, medicaciones pediátricas de emergencia (dosis por unidad), equipo especial de resucitación, instrumental quirúrgico pediátrico y camillas pediátricas". En muchos otros estados, los 14 años están considerados como el punto de corte para estos artículos y en algunas instancias se sitúa en los 12 años. Realmente solo unos pocos estados tienen códigos escritos definiendo las calificaciones específicas de un paciente pediátrico.

¿Hay algunas normas o pautas publicadas de organizaciones profesionales, específicamente relacionadas con anestesia o emergencias perioperatorias, que yo pueda utilizar exitosamente al tratar con estas agencias para proporcionar algún nivel de consistencia? Apreciaría cualquier comentario y recomendación que Uds. me puedan ofrecer.

-- De: Mary Parker, Los Angeles, CA

RESPUESTA  

La Sociedad Americana de Anestesiólogos ha publicado un documento, "Recomendaciones para la Práctica de Anestesia Pediátrica", la cual se encuentra en http://www.asahq.org/clinical/PediatricAnesthesia.pdf. En ese documento, hay una sección sobre equipo y drogas. El requerimiento de medicaciones y equipo deberá basarse en la edad del paciente que espera ser tratado.

-- De: Lance Lichtor, M.D., Iowa City, IA


¿¿ - PREGUNTAS DE ESTE MES -?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

Soy el director médico de Canyon Surgery Center en Phoenix, Arizona. Durante una inspección Estadal reciente se nos dijo que había ocurrido una muerte en un paciente con una endoprótesis en una instalación local ambulatoria. Ellos asumían que necesitábamos formular una política para establecer cuando los pacientes post inserción de una endoprótesis coronaria eran candidatos para cirugía ambulatoria. He estado buscando la literatura cardiológica y he encontrado solamente que los cardiólogos no están de acuerdo con ninguna recomendación de tiempo específica. Su literatura no dice nada con respecto a operar en las primeras 2 semanas después de la inserción de la endoprótesis, pero no está de acuerdo en hacerlo después de las 8 semanas y se deberá esperar 4 - 6 semanas para terapia anticoagulante y un reporte anotaba un 30% de índice de restenosis en los primeros 6 meses.

Yo he preguntado a varios otros directores médicos en mi área y todos nos hemos encontrado con el mismo problema de respuesta no real en la literatura. Yo contacté al Colegio Americano de Cardiología donde me refirieron a un artículo que tampoco daba una respuesta concreta. En ese artículo ellos básicamente adoptaron la posición de que la depuración cardíaca consiste en "optimizar al paciente", pero tampoco dio ninguna pauta real. Yo también contacté la American Society of Anesthesiologists y se me dio la siguiente respuesta de Karem Williams, M.D., Presidente del Comité en Anestesia Quirúrgica:

"Su pregunta acerca del momento de efectuar una cirugía electiva después de la reciente colocación de endoprótesis coronaria me fue referida como Presidente del Comité sobre Anestesia Quirúrgica. Su pregunta fue circulada entre los miembros del comité quienes todos estuvieron de acuerdo con su investigación sobre el asunto. La literatura actual es controversial con relación al momento de la cirugía electiva después de endoprótesis. No hay estudios prospectivos, definitivos. Empíricamente, algunas instituciones esperan hasta que la terapia antiplaquetaria sea maximizada, otras esperan de 4 semanas hasta 12 meses en algunos tipos de endoprótesis, si hay un índice alto de restenosis durante los meses iniciales. Parece que su política estaría basada en el ingreso multidisciplinario con su cardiólogo, basado en su mejor juicio."

Por lo tanto, estoy muy interesado en ver si alguna clase de consenso puede ser alcanzado y si se puede estar de acuerdo en un tiempo estándar.

-- De: Rebecca Dalmeida, MD., Phoenix, Arizona

PREGUNTA 2:

Trabajo en una unidad ambulatoria que está conectada por un puente a un hospital que no tiene pediatría ni médicos pediatras. El cirujano pediátrico local nos ha adoptado recientemente para hacer todo sus casos de electivos de cirugía. ¿Cual es la edad más joven apropiada para cuidar bebés no prematuros para procedimientos ambulatorios en este ambiente para minimizar el riesgo de complicaciones peri-anestésicas (apnea)?

-- De: Anónimo

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