Volumen 6, Número 11 CONVERSACIONES SAMBA - Página 2   Abril del 2007

ÚNASE A LA DISCUSIÓN - VOLVER ARRIBA


¿Necesita Ud. un consejo acerca de un caso problema en anestesia ambulatoria? ¿Quisiera sugerencias acerca de una situación difícil en su centro de cirugía ambulatoria? ¿Tiene Ud. una respuesta a las preguntas que otros han formulado acerca de cuestiones en anestesia ambulatoria?

Si ha respondido "si" a cualquiera de estas preguntas o le gustaría compartir con otros profesionales un comentario u opinión, en un tópico relacionado con anestesia ambulatoria entonces por favor, "Únase a la discusión" aquí.

Para entrar en la discusión con una pregunta, respuesta u otro comentario, por favor contáctenos. Su entrega será publicada en esta sección del siguiente número disponible de CONVERSACIONES SAMBA. Por favor incluya su nombre (o iniciales), ciudad y estado, si Ud. desea que sean publicados. Por favor tenga en cuenta que debido al alto volumen de preguntas que recibimos, hay siempre una demora de 1 ó 2 meses antes de que la pregunta pueda ser publicada.

Las preguntas y respuestas de los meses anteriores están ahora disponibles en la página del Archivo de la Discusión del eBoletín. Si Ud. tiene algunos comentarios referentes a las preguntas anteriores, por favor envíelos a Discusión SAMBA y serán publicados aquí el mes próximo.

Por favor tome nota: La información presentada en las respuestas abajo no representa la política de SAMBA. Las respuestas son solamente las opiniones individuales de las personas que las escribieron.

¿¿ -PREGUNTA DEL MES PASADO CON SU RESPUESTAS - ?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1

Quisiera oír opiniones en relación a pacientes con AICD y requiriendo cirugía en un centro ambulatorio de cirugía.  La pregunta pertenece a la cirugía de cataratas así como a otros procedimientos quirúrgicos realizados en el centro.  Tenemos un oftalmólogo que utiliza bloqueos retrobulbares que requieren niveles de sedación que actualmente concuerdan con la definición de anestesia general.  Según las pautas actuales dispuestas por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists) y el Colegio Americano de Cardiólogos (American College of Cardiologists), todos los AICD necesitan ser interrogados post cirugía antes de suspender al paciente de la supervisión cardiaca continua.  Los representantes de los manufacturadores me informan que esto no es necesario con sus nuevos dispositivos.  Cuando les pido que me faciliten por escrito la documentación de sus compañías indicando que el interrogatorio post operatorio no es necesario, sus compañías no responden por escrito.  Cuando un cardiólogo consigna en sus anotaciones de que un paciente tiene un AICD por ser estos una constante amenaza de muerte cardiaca repentina considero que es muy difícil permitir que ese paciente sea objeto de un procedimiento en un centro ambulatorio, incluso si es una catarata, que requiera “anestesia general” para la colocación de un bloqueo retrobulbar. 

-- De: Gary Thompson, MD, Beaufort, SC (anesmd@bmhsc.org)

RESPUESTA 1

El tratamiento más efectivo para la muerte cardiaca súbita causada por VF es la desfibrilación interna por un AICD implantado.

Las fuentes potenciales para la interferencia electromágnetica con un dispositivo cardiaco de manejo del ritmo (el cual se refiere a cualequiera marcapasos permanentemente implantado o ICD) son: 

1. Electrocauterio unipolar
2. Ablación de la radiofrecuencia
3. Litotripsia
4. MRI
5. Radioterapia. 

El electrocauterio bipolar o los scalpels ultrasónicos (armónicos) son seguros. 

En su caso, si el cirujano no está utilizando un dispositivo que genere interferencia electromagnética (según lo enumerado arriba) entonces no hay necesidad de tener el ICD apagado.  La profundidad de la sedación no importa   

Sin embargo, en los quirófanos de oftalmología, necesitamos estar enterados apropiadamente del riesgo de una lesión al ojo por movimientos del paciente ante el evento de la descarga de un ICD;  debemos supervisar el electrocardiograma acuciosamente.  Si ocurre una arritmia ventricular en un paciente con un ICD en funcionamiento, esperaríamos tener cerca de 15 segundos a partir del momento en que la arritmia comienza hasta que se produce una descarga eléctrica al paciente.  Se podria esperar que ese sería un margen de tiempo suficiente para advertir al cirujano que ajuste o remueva los instrumentos intraoculares y se prepare para el posible movimiento.
 
La declaración de ASA de que "todos los AICD necesitan ser interrogados después de la cirugía antes de remover al paciente de la supervisión cardiaca contínua" se refiere a situaciones en las que el AICD ha sido apagado. 

-- De: Jia Lin, MD, Cleveland, OH

RESPUESTA 2.

Esta parece ser una pregunta de partes múltiples y la respuesta es complicada.  Para el expediente:  soy un anestesiólogo con especial interés en la fijación del ritmo y la defibrilación.  He aprobado el examen de la North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE), un instrumento cognoscitivo diseñado para probar el conocimiento en este campo.  Yo dirijo una clínica de marcapasos y seguimiento ICD en mi hospital y he colocado más de 2.000 marcapasos y evaluaciones de seguimiento ICD durante los últimos 7+ años.  Por favor entiendan que esta es una discusión general, sin recomendaciones específicas para algún paciente o situación. 

Primero, los pacientes consiguen ICD (AICD es una marca, propiedad de Guidant) para:  historia del fallo cardiaco repentino, taquicardia ventricular inducible o cardiomiopatía (la etiología es irrelevante ahora) con la fracción ventricular izquierda de eyección < 35%.  Consecuentemente, hay un montón de pacientes con un ICD que nunca han recibido terapia antitaquicardia.

En segundo lugar, solamente el American College of Cardiology tiene "pautas1”.  Estas pautas recomiendan de hecho una evaluación preoperatoria completa de un generador cardiaco (sea éste un marcapasos o un defibrilador).  ASA ha publicado un "consultivo", que consiste en una revisión de la literatura y la opinión de expertos indicando que un oportuno interrogatorio preoperatorio sobre generadores cardiacos es fundamental2. 

Tercero, los representantes del fabricante no preparan la política de manufactura y están básicamente, aportando su propia opinión.  Aunque los representantes del fabricante son de gran ayuda pocos son médicos facultativos licenciados y por lo tanto, no están en la mejor posición para emitir consejos médicos. 

Cuarto, para la mayoría, los fabricantes recomiendan una evaluación de seguimiento ICD no excediendo los 4 meses.  Esta recomendación está en estado de flujo debido a una variedad de razones incluyendo la necesidad de evaluar marcapasos más antiguos sobre una base más frecuente y la capacidad de evaluar anormalidades de dispositivos más recientes vía una comprobación telefónica.  Los datos de mi institución sugieren que cerca de un tercio de los pacientes con marcapasos no se han evaluado con un programador desde hace más de un año y más del 4% llegan a su primera visita con un marcapasos con necesidad de reemplazo por agotamiento de la batería. 

Quinto, hay pacientes ICD que reciben fijación del ritmo antitaquicardia pero no descarga eléctrica.  Puesto que la fijación del ritmo antitaquicardia es muy bien tolerada muchos pacientes no están conscientes de que eso está sucediendo.  Esta información es importante y se puede evidenciar solo mediante interrogatorio.

En sexto lugar, hay un número de ICD y de marcapasos bajo alerta por una variedad de hechos, algunos de los cuales son la falla prematura (e imperceptible) de la batería.  Por lo tanto, si un paciente tiene un ritmo subyacente del sino con conducción nodal AV normal a 70 bpm, entonces el EKG de superficie probablemente no señalará (apropiadamente) alguna fijación del ritmo. 

Séptimo, hay hechos magnéticos.  Los ICD Medtronic responden siempre a la colocación apropiada del magneto apagando la sección de la taqui-terapia, pero no hay retroalimentación.  Los ICD St. Jude se pueden programar para ignorar a un magneto, y no hay retroalimentación.  Los ICD Guidant se pueden programar para ignorar un magneto (de hecho, hay 45.000 ICD Guidant con un problema del interruptor del magneto en donde el "arreglo" es inhabilitar la detección del magneto).  Cuando el modo del magneto está capacitado en un ICD Guidant, detonará un sonido con cada onda R (utilice la campana del estetoscopio sobre el agujero en el magneto) indicando que la terapia taqui está inhabilitada.  Sin embargo, algunos de estos ICD se programan para apagar totalmente la terapia taqui después de 30 segundos de la colocación del magneto, así que el simple retiro del magneto no restaurará la terapia taqui.  En este caso, el ICD estará emitiendo un tono constante, y la re-aplicación del magneto por unos 30 segundos adicionales deberá restaurar la señal sonora de la onda R, y entonces la remoción del magneto restaurará la detección de la taqui y la terapia.  De modo que uno pudiera necesitar repensar cuidadosamente la decisión de aplicar rutinariamente un magneto a un ICD.

Finalmente, hay un montón de información falsa sobre los marcapasos e ICD, incluso publicada en los diarios.  Hasta muy recientemente, no existían requerimientos de entrenamiento en el currículo cardiológico específicamente dirigidos a los marcapasos permanentes o los ICD. 

¿Y entonces, qué debe hacerse?  ¿Qué será lo razonable?

Creo que cada instalación debe tener una política, y que esa política debe cumplirse.  La política debe explicar quién necesita un interrogatorio preoperatorio o una nota de su médico de implantación (todos, yo creo).  Esta es una imposición pequeña para el cirujano, no diferente de una evaluación de medicina interna para la diabetes, hipertensión o enfermedad de la arteria coronaria, y pudiera salvar una vida o dos.  La cuestión de la colocación del magneto debe ser tratada – por ejemplo, en un caso de ojo sin Bovie monopolar (la declaración "ningún Bovie monopolar" significa que absolutamente NINGUNA almohadilla de retorno de corriente se coloca en el paciente en ningún momento), creo que los ICD no necesitan tener la terapia antitaquicardia inhabilitada con la programación a menos que una alarma del terminal esté presente.  También, considere que la colocación del magneto sobre el ICD apropiado puede proporcionar un margen extra de seguridad para un terminal ventricular que falla.  Yo dije esto en la conferencia de la Anestesia en Oftalmología en Chicago el pasado mes de octubre.  Pero este tema se podría tratar en la carta de consulta al médico EP, quien deberá indicar la cirugía propuesta, si o no un Bovie monopolar será utilizado y la duración prevista del procedimiento.  La nota de consulta debe preguntar cuándo fue realizada la última terapia antitaquicardia, si una colocación de magneto en el ICD trabajara realmente, y cuál es el ritmo subyacente del paciente.  La solicitud de consulta debe preguntar cuánto tiempo más durará la batería – más de 6 meses deben estar habilitados para cualquier paciente dependiente de la fijación del ritmo, donde el Bovie monopolar sea probablemente utilizado.  Debe preguntar acerca de la última carga de tiempo del capacitador – más de 12 - 15 segundos son una bandera roja.  La solicitud de consulta debe solicitar guía para el paciente que necesitará Bovie monopolar, y la posición del paciente, ya que de no ser supina, pudiera haber una diferencia.  La solicitud de consulta debe también preguntar si será necesario o no un examen de seguimiento para ICD (o marcapasos) antes del egreso hospitalario del paciente, y, de ser necesario uno, quien será el médico supervisor para el representante.  La política de la instalación debe dirigirse si un paciente complicado es elegible para el cuidado en la instalación (creo que alguien que está teniendo arritmias ventriculares regulares y recurrentes no es un candidato para un centro quirúrgico ambulatorio a menos que un experto en arritmia esté presente).  El hospital de destino/de apoyo debe ser una parte de esto también.  Después de todo, ¿cómo pueden ellos proporcionar apoyo si no tienen ningún servicio de electrofisiología?  Generalmente, yo me equivocaría hacia el lado de la precaución. 

Finalmente, animaría a los miembros de SAMBA a involucrarse en el cuidado de los pacientes con marcapasos y con ICD.  Hay actualmente dos anestesiólogos en los Estados Unidos con calificación de testamur NASPExam.  Es muy claro que más marcapasos e ICD van a ser implantados (las estimaciones actuales sugieren que más de 550.000 casos nuevos de cardiomiopatía ocurren en los Estados Unidos anualmente), y vamos a tener que hacernos cargo del cuidado de ellos.  Aprendiendo a comprobar los marcapasos o los ICD y pudiendo decidir rápidamente quiénes probablemente estarán bajo alto riesgo, es en mi opinión, más fácil que aprender a hacer ecocardiografía.  Para el médico que desea aprender más solicite a uno de los representantes de sus fabricantes que lo lleve en un “día de seguimiento”.

1. Eagle KA, Berger PB, Caulkins H y colaboradores.  Pauta ACC/AHA actualizada para evaluación cardiovascular perioperatoria en cirugía no cardiaca. Published January, 2002. Disponible en: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/clean/pdf/perio_pdf.pdf Accesado enero 1, 2007.
2. Consejero de práctica para el manejo perioperatorio de pacientes con dispositivos que manejan el ritmo cardiaco:  marcapasos y defibriladores-cardioverter implantables:  informe de la American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Rhythm Management Devices. Anesthesiology 2005; 103(1):186-98.

-- De: Marc Rozner, PhD, MD, Houston, TX

¿¿ - PREGUNTA DE ESTE MES - ?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1.

Trabajo en un centro quirúrgico privado multiespecialidades.  Hacemos una gran cantidad de procedimientos de liposucción extensa.  Hay alguna pauta acerca de hacer liposucción en un Centro de Cirugía Ambulatoria con relación a la cantidad de grasa que puede ser removida con seguridad y el reemplazo del fluido.

-- De: Niraja Rajan MD FAAP, Hershey, PA (hmcphys@HOSC.biz)

PREGUNTAS 2 y 3.

Yo encabezo un Centro Quirúrgico privado (10 OR) en Massachusetts y deseaba alguna información sobre la duración de la cobertura del médico:  ¿cuándo puede el anestesiólogo retirarse del Centro Quirúrgico?  ¿Se requiere que permanezcan hasta que los pacientes están físicamente fuera del edificio o podemos irnos cuando ellos se mueven de la Fase 1 a la Fase 2?  Su consejo será altamente apreciado.

-- De: Vijayendra Sudheendr, MD Rhode Island (vsudheendr@cox.net)

Soy la Directora de Enfermería en un Centro de Cirugía Ambulatoria privado en California.  Estoy preocupada acerca de no tener un médico en nuestras instalaciones mientras los pacientes están aún allí.  El grupo actual de anestesia no ve la necesidad de quedarse.  En el pasado un anestesiólogo estuvo presente hasta que el último paciente fue egresado a su casa, un sistema con el que mi personal y yo nos sentimos cómodos.  ¿Tiene su organización una posición sobre esto?  Gracias.

-- De: Mena Reese, RN, San Francisco, CA (mena.brady@healthsouth.com)

VOLVER ARRIBA