Volumen 3, Número 11 CONVERSACIONES SAMBA - Página 3   Abril del 2004

ANESTHESIA AND ANALGESIA - VOLVER ARRIBA

Comparación del perfil de recuperación después de anestesia ambulatoria con propofol, isoflurano, sevoflurano y desflurano: una revisión sistemática
Anil Gupta, MD FRCA, PhD, Tracey Stierer, MD, Rhonda Zuckerman, MD, Neal Sakima, MD, Stephen D. Parker, MD y Lee A. Fleisher, MD
Anesth Analg 2004;98:632-641

En esta revisión sistemática nos hemos enfocado en la recuperación y complicaciones postoperatorias utilizando cuatro diferentes técnicas anestésicas. La base de datos MEDLINE fue revisada vía PubMed (1966 a junio de 2002) utilizando las palabras de búsqueda "anestesia" y con procedimientos quirúrgicos ambulatorios limitados a pruebas aleatorias controladas en adultos (> 19 años) en la lengua inglesa y en humanos. Una segunda estrategia de búsqueda fue utilizada combinando dos de las palabras "propofol", “isoflurano", "sevoflurano" o "desflurano". La selección y extracción de los datos produjo 58 artículos que fueron incluidos en el meta análisis final. No se encontró diferencia alguna entre propofol e isoflurano en la recuperación temprana. Sin embargo, ésta fue más rápida con desflurano al compararla con propofol e isoflurano y con sevoflurano al compararlo a isoflurano. Una diferencia menor se encontró en la capacidad de estar listo más rápidamente para regresar a casa entre el sevoflurano y el isoflurano (5 minutos) pero no entre los otros anestésicos. Las náuseas, vómito, cefalea e incidencia de náusea y vómito post-egreso hospitalario estuvieron a favor de propofol comparado con isoflurano (P < 0.05). Un mayor número de pacientes en los grupos de anestesia inhalada requirieron antieméticos comparado con el grupo de propofol. Concluimos que las diferencias en los tiempos de recuperación temprana entre las diferentes anestesias fueron pequeñas y a favor de las anestesias inhaladas. La incidencia de efectos colaterales, específicamente post-operatorios, náusea y vómito, fue menos frecuente con propofol.
Implicaciones: Un análisis sistemático de la literatura que compara la recuperación postoperatoria después de anestesia basada en propofol, isoflurano desflurano y sevoflurano en adultos, demostró que la recuperación temprana fue más rápida en los grupos de desflurano y sevoflurano. La incidencia de náusea y vómito fue menos frecuente con propofol.

La influencia del tiempo para deambular sobre la incidencia de síntomas neurológicos transitorios después de anestesia espinal con lidocaína
Martti Silvanto, MD, Pekka Tarkkila, MD, PhD, Marja-Leena Mäkelä, MD y Per H. Rosenberg, MD, PhD
Anesth Analg 2004;98:642-646

La causa de los síntomas neurológicos transitorios después de anestesia espinal con lidocaína permanece poco clara. Se ha planteado que una deambulación temprana después de la anestesia espinal contribuye al desarrollo de síntomas neurológicos transitorios. Evaluamos la influencia del tiempo de deambulación sobre la ocurrencia de síntomas neurológicos transitorios después de anestesia espinal con 50 mg de lidocaína al 2% sola para artroscopia de la rodilla. Ciento veinte pacientes sometidos a artroscopia de rodilla (Estado físico ASA 1 - 2) fueron aleatoriamente asignados en tres grupos, es decir, grupo temprano (Grupo E), 6 horas (Grupo 6-h) o de deambulación tardía (Grupo L). En el grupo E, la deambulación fue permitida tan temprano como fue posible después de la regresión del bloqueo espinal (sobre promedio de 229 ± 21 minutos; rango, 135 - 247 minutos). En el grupo de 6 horas, los pacientes permanecieron en cama durante aproximadamente 6 horas después del bloqueo y en el grupo L hasta la siguiente mañana. Los grupos de pacientes fueron comparables con respecto a variables demográficas, anestésicas y quirúrgicas. La incidencia general de síntomas neurológicos transitorios fue del 16%. Los síntomas neurológicos transitorios ocurrieron en 3 pacientes del grupo E (7.5%), en 11 pacientes del grupo 6-h (28%) y en 5 pacientes del grupo L (13%). Ninguna diferencia significativa fue detectada entre los pacientes con y sin síntomas neurológicos transitorios. No se encontró que la deambulación temprana fuese un factor de riesgo para síntomas neurológicos transitorios después de anestesia espinal con 50 mg de lidocaína al 2%.
Implicaciones: Este estudio indica que el tiempo para la deambulación temprana no incrementa la incidencia de síntomas transitorios neurológicos después de anestesia espinal con 50 mg de lidocaína al 2% para artroscopia electiva de rodilla.

Pretratamiento con tiopental para la prevención del dolor asociado con la inyección de propofol
Anil Agarwal, MD, Mohammad F. Ansari, MD, Devendra Gupta, MD, Ravindra Pandey, MD, Mehdi Raza, MD, Prabhat K Singh, MD, Shiopriye, MBBS, Sanjay Dhiraj, MD y Uttam Singh, PhD
Anesth Analg 2004;98:683-686

El propofol causa dolor en la inyección intravenosa en 28% - 90% de los pacientes. Un número de técnicas han sido utilizadas para minimizar el dolor inducido por propofol, con resultados variables. Comparamos la eficacia del pretratamiento con tiopental 0.25 mg/kg y 0.5 mg/kg y lidocaína 40 mg después de oclusión venosa para la prevención del dolor inducido por propofol. Ciento veinticuatro pacientes adultos, estado físico ASA I-II, sometidos a cirugía electiva fueron aleatoriamente asignados a 4 grupos de 31 pacientes cada uno. El grupo I recibió solución salina normal, el grupo II recibió lidocaína al 2% (40 mg) y los grupos III y IV recibieron tiopental 0.25 mg/kg y 0.5 mg/kg, respectivamente. Todas las drogas pretratamiento se inyectaron en 2 mL y fueron acompañadas por oclusión venosa manual durante 1 minuto. El propofol fue administrado después de la liberación de la oclusión venosa. El dolor se valoró con una escala de cuatro puntos: 0 = ningún dolor, 1 = dolor leve, 2 = dolor moderado y 3 = dolor severo en el momento de la inyección de propofol. Veinticuatro pacientes (77%) se quejaron de dolor en el grupo pretratado con solución salina normal en comparación con 12 (39%), 10 (32%) y 1 (3%) en los grupos pretratados con lidocaína 40 mg, tiopental 0.25 mg/kg y tiopental 0.5 mg/kg, respectivamente (P < 0.05). Tiopental 0.5 mg/kg fue el tratamiento más efectivo. Por lo tanto sugerimos pretratamiento de rutina con tiopental 0.5 mg/kg conjuntamente con oclusión venosa durante 1 minuto para la prevención del dolor asociado a la inyección de propofol.
Implicaciones: El dolor asociado a la inyección intravenosa de propofol es reportado en 28% - 90% de los pacientes. El pre-tratamiento con tiopental 0.25 mg/kg y 0.5 mg/kg después de oclusión venosa manual durante 1 minuto atenuó efectivamente el dolor asociado a la inyección de propofol. El tiopental 0.5 mg/kg fue el más efectivo en la prevención del dolor causado por propofol y puede ser usado rutinariamente.

¿Es la anestesia administrada por médicos costo-efectiva?
J.P. Abenstein, MSEE MD, Kirsten Hall Long, PhD, Brian P. McGlinch, MD y Niki M. Dietz, MD
Anesth Analg 2004;98:750-757

Uno de los puntos más controversiales en anestesia es si las enfermeras anestesistas sin supervisión médica son relativamente más rentables que los anestesiólogos en la provisión de los cuidados anestésicos. Encuestamos electrónicamente las prácticas de anestesia a través de los Estados Unidos para estimar el rango de los costos de la anestesia profesional desde la perspectiva de la persona que los costea. Utilizando los datos de esta encuesta sobre ingresos por anestesia y estudios publicados de evoluciones, desarrollamos un modelo ad hoc para estimar la rentabilidad de la anestesia dirigida por el médico con relación a un modelo de cuidados por enfermeras anestesistas no dirigidas médicamente desde la perspectiva de la persona que costea. Las relaciones de costo-efectividad se definieron como la relación del incremento de costos asociados con anestesia médica relativa a la ganancia en el incremento estimado de la expectativa de vida con este modelo de cuidado (es decir, dólares por años de vidas salvados [$/AVS]). Los resultados de los casos en referencia sugieren que la anestesia administrada por los médicos representa ahorro en los costos con un incremento en la relación estimada de costo-efectividad de $2601/AVS para un paciente joven con seguro privado y una relación estimada de costo-efectividad de $4410/ AVS para un paciente anciano asegurado por Medicare. Las relaciones de costo-efectividad se sitúan en el rango de -$4410 a $ 38778 / AVS en un análisis de sensibilidad univariado y multivariado a través de los tipos de pagadores. Los resultados fueron más sensibles a las diferencias asumidas en el reintegro (factores de conversión comercial) y a las conjeturas de índices de mortalidad por el tipo de proveedor. Este análisis ofrece evidencia económica en apoyo al modelo de anestesia bajo cuidado médico.
Implicaciones: Recientes estudios de evoluciones sugieren mejoría en las evoluciones de los pacientes cuando los médicos dirigen a las enfermeras anestesistas versus el manejo de los cuidados de anestesia por enfermeras sin supervisión médica. Sin embargo la relación costo-efectividad relativa de este modelo de práctica se desconoce. Este análisis económico sugiere que se pueden tener ganancias en las evoluciones bajo anestesia médica con ahorro de costos o, bajo premisas conservadoras, a un costo considerado razonable por la sociedad.

Cuando liberar el tiempo asignado a la sala de operaciones para incrementar la eficiencia de la misma
Franklin Dexter, MD PhD y Alex Macario, MD MBA
Anesth Analg 2004;98:758-762

Hemos estudiado cuánto del tiempo de la sala de operaciones asignado, pero no cubierto, por los servicios quirúrgicos deberá ser liberado para maximizar la eficiencia de esta sala. El tiempo de ocupación de la sala de operaciones fue asignado para dos salas quirúrgicas basado en la eficiencia de la sala de operaciones. Luego, analizamos la programación real de la sala de operaciones. Agregamos nuevos casos hipotéticos que duraran 1, 2 o 3 horas en el tiempo de la sala de operaciones del servicio que había tenido la mayor diferencia entre los casos asignados y los programados (es decir, el mayor tiempo no cubierto) 5 días antes del día de la cirugía. El proceso fue repetido usando el programa actualizado de la sala de operaciones disponible el día antes de la cirugía. La diferencia apareada en el resultado del tiempo sobreutilizado fue calculada para n = 754 días de datos desde cada una de las dos salas quirúrgicas. Encontramos que postponiendo la decisión de cual servicio consigue un nuevo caso hasta temprano el día anterior de la cirugía reduce la sobreutilización del tiempo de la sala de operaciones por < 15 minutos por día si se compara con la liberación del tiempo asignado 5 días antes de la cirugía. Estos resultados señalan que cuando el tiempo de la sala de operaciones es liberado tiene un efecto insignificante en la eficiencia de la sala de operaciones. Esto es especialmente exacto para los centros de cirugía ambulatoria con casos cortos o grandes salas quirúrgicas con equipos de salas de operaciones de especialidades específicas. Lo que importa mucho más es tener las asignaciones correctas y, si el tiempo de la sala de operaciones necesita ser liberado, tomar esa decisión basada en la carga de trabajo programada.
Implicaciones: Laproporción de tiempo de la sala de operaciones es asignado y los casos son programados basándose en la maximización de la eficiencia de la sala de operaciones, luego si el tiempo es liberado cinco o un día antes del día de la cirugía tiene un efecto insignificante en la eficiencia de la sala de operaciones.
 

Agregando dexmedetomidina a la lidocaína para anestesia regional intravenosa
Dilek Memi, MD, Alparslan Turan, MD, Beyhan Karamanllu, MD, Zafer Pamukcu, MD e Imran Kurt, MD
Anesth Analg 2004;98:835-840

La dexmedetomidina es aproximadamente 8 veces más selectiva hacia el α -2-adrenorreceptor que la clonidina. Disminuye los requerimientos anestésicos hasta un 90% e induce analgesia en los pacientes. Diseñamos este estudio para evaluar el efecto de la dexmedetomidina cuando se agrega a la lidocaína en anestesia regional intravenosa. Investigamos el inicio y la duración de los bloqueos sensoriales y motores, la calidad de la anestesia, variables hemodinámicas intra-operatorias y post-operatorias así como el dolor y la sedación intra-operatorios y post-operatorios. Treinta pacientes sometidos a cirugía de la mano fueron aleatoriamente asignados a 2 grupos para recibir anestesia regional intravenosa. Ellos recibieron 40 mL de lidocaína al 0,5% y bien fuera 1 mL de solución salina isotónica (grupo L, n = 15) o 0.5 µg/kg de dexmedetomidina (grupo LD, n = 15). El inicio del bloqueo sensorial y motor y los tiempos de recuperación así como la calidad de la anestesia fueron anotados. Fueron registrados antes y después de la aplicación del torniquete a 5, 10, 15, 20 y 40 minutos, las variables hemodinámicas, dolor con el torniquete y sedación, así como uso del analgésicos. Después de desinflar el torniquete, a 30 minutos y 2, 4, 6, 12 y 24 horas, las variables hemodinámicas, valores de dolor y sedación, tiempo para el requerimiento del primer analgésico, uso analgésico y efectos secundarios fueron anotados. Tiempos acortados de inicio del bloqueo sensorial y motor, tiempos prolongados de recuperación sensorial y motor, prolongada tolerancia al torniquete y mejor calidad de la anestesia fueron encontrados en el grupo LD. Las puntuaciones en la escala visual análoga fueron significativamente menores en el grupo LD en el período intraoperatorio y 30 minutos así como 2, 4 y 6 horas después de la liberación del torniquete. Los requerimientos intra y post-operatorios de analgésicos fueron significativamente menores en el grupo LD. El tiempo para los primeros requerimientos analgésicos fue significativamente más prolongado en el grupo LD en el período post-operatorio. Concluimos que la adición de 0.5 µg/kg de dexmedetomidina a la lidocaína para la anestesia regional intravenosa mejora la calidad de la anestesia y la analgesia peri-operatoria sin causar efectos colaterales.
Implicaciones: Este estudio fue diseñado para evaluar el efecto de la dexmedetomidina cuando se agrega a la lidocaína para anestesia regional intravenosa. Este es el primer estudio clínico que demuestra que la adición de 0.5 µg/kg de dexmedetomidina a la lidocaína para anestesia regional intravenosa mejora la calidad de la anestesia así como la analgesia intra-operatoria y post-operatoria sin causar efectos colaterales.

ANESTHESIOLOGY - VOLVER ARRIBA

Aspectos económicos del manejo del dolor por bloqueo nervioso después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior: ahorro potencial en los costos hospitalarios asociado a evitar el paso por la Unidad de Cuidados Post Anestésicos y al egreso hospitalario el mismo día.
Williams, Brian A. M.D., M.B.A.; Kentor, Michael L. M.D.; Vogt, Molly T. Ph.D.; Vogt, William B. Ph.D.; Coley, Kim C. Pharm D.; Williams, John P. M.D.; Roberts, Mark S. M.D., M.P.P.; Chelly, Jacques E. M.D., Ph.D., M.B.A.; Harner, Christopher D. M.D.; Fu, Freddie H. M.D.
Anesthesiology : Volume 100(3) March 2004 pp 697-706

Información previa: La reconstrucción del ligamento cruzado anterior es un procedimiento quirúrgico ambulatorio complejo generalmente asociado con dolor. Tradicionalmente, el procedimiento se efectúa bajo anestesia general y con frecuencia requiere el uso de la Unidad de Cuidados Post Anestésicos. El dolor refractario y/o náusea/vómito, ocasionalmente conducen a una admisión hospitalaria no planificada. En este estudio, los autores examinaron las asociaciones de analgesia por bloqueo nervioso para estos pacientes y sus reducciones asociadas con el uso de la Unidad de Cuidados Post Anestésicos, la admisión en el hospital y los costos hospitalarios.
Métodos: Este fue un estudio de observación, no aleatorio en el que los datos existentes relacionados con las evoluciones de los pacientes de cirugía por un día se integraron con los datos de costo hospitalario. Revisamos una muestra consecutiva de 948 hombres y mujeres en buen estado de salud que se sometieron a reconstrucción del ligamento cruzado, en una unidad de cirugía ambulatoria entre julio de 1995 y junio de 1999.
Resultados: El uso de analgesia por bloqueo nervioso estuvo asociado con reducción de las admisiones en la Unidad de Cuidados Post Anestésicos a un 18%, disminuyendo los índices de admisiones no planificadas al hospital del 17% al 4%. Análisis de regresión lineal multivariada señalaron que los pacientes que no pasaron a la Unidad de Cuidados Post Anestésicos tenían asociada una reducción del costo hospitalario del 12% (P = 0.0001), mientras que los pacientes que necesitaron admisión en el hospital tuvieron un incremento asociado con el costo del hospital del 11% (P = 0.0003).
Conclusiones: La utilización del bloqueo neural para el manejo de dolor agudo en pacientes sometidos a reconstrucción del ligamento cruzado anterior está asociada con evitar el paso por la Unidad de Cuidados Post Anestésicos y un confiable egreso hospitalario en el mismo día. Aunque los ahorros en el costo por este procedimiento es improbable que generen ahorros importantes en el costo a través de reducciones del personal, el extrapolar estos resultados a un gran volumen de todos los tipos de procedimientos ortopédicos ambulatorios invasivos, puede potencialmente generar ahorros significativos en el costo hospitalario.

 

ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCANDINAVICA - VOLVER ARRIBA

Bloqueo poplíteo continuo del nervio ciático para cirugía ambulatoria del pie - una prueba aleatoria, controlada
Zaric D, Boysen K, Christiansen J, Haastrup U, Kofoed H, Rawal N.
Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Mar;48(3):337-41

Información previa: Un problema mayor en cirugía ambulatoria del pie es el dolor post-operatorio severo que no es suficientemente controlado por los analgésicos orales.
Métodos: Sesenta y tres pacientes se sometieron a cirugía del pie bajo anestesia espinal. Inmediatamente concluida la operación, se bloquearon los nervios ciático y safeno. El nervio ciático se bloqueó en la fosa poplítea con 30 ml de ropivacaína 5 mg ml(^-1) y se pasó un catéter perineural a través de la aguja. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a recibir ropivacaína 2 mg ml(^-1) (n = 30) o solución salina (n = 30) por el catéter a través de una bomba elastomérica desechable con un índice de infusión fijado a 5 ml h(^-1) durante 55 horas.
Resultados: La analgesia fue excelente hasta las 23 horas 44 minutos (14 h 34 min) en el grupo de tratamiento y 18 horas 16 minutos (7 h) en el grupo placebo [promedio (desviación estándar), P = 0.07]. De allí en adelante el dolor fue significativamente menor en el grupo de tratamiento durante el primer y segundo días post-operatorios (P = 0.001). Trastornos del sueño debidos a dolor en el pie fueron experimentados por el 25% del grupo de tratamiento durante la primera noche en el hogar y por el 50% del grupo de control (P = 0.29). No hubo diferencias entre los grupos en sus necesidades de medicaciones opioideas de rescate. Ninguno de los pacientes tuvo algún problema mayor con el catéter o la bomba, y ninguno tuvo algún efecto tóxico referente a la técnica.
Conclusión: Este estudio aleatorio a doble ciego, señala que el bloqueo continuo del nervio ciático en la fosa poplítea reduce el dolor post-operatorio y no tiene efectos desfavorables en un grupo de pacientes conocido por experimentar dolor severo después de cirugía ambulatoria.

Agregar epinefrina a la tetracaína hiperbárica y la posición supina aumentan la difusión cefálica de la anestesia espinal, en comparación a la tetracaína hiperbárica sola en posición de litotomía.
S. Inoue, Y. Kawaraguchi, K. Kitaguchi, H. Furuya
Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(3):342-6. 

Información previa: La epinefrina intratecal puede producir prolongación de la duración de la anestesia espinal al reducir la absorción vascular del los anestésicos locales. La posición del paciente puede modificar la difusión cefálica de los anestésicos locales hiperbáricos al afectar la lordosis del canal vertebral. Se asume que la combinación de estos factores afecte la difusión cefálica de los niveles de bloqueo sensorial. El propósito de este estudio fue investigar si el uso combinado de epinefrina con tetracaína hiperbárica y la posición supina puede aumentar la difusión cefálica de los niveles sensoriales de bloqueo en comparación a la tetracaína hiperbárica sola en posición de litotomía.  
Métodos: Cuarenta y ocho pacientes urológicos con estado físico ASA I y II (grupo litotomía) y 48 pacientes ortopédicos (grupo supino) programados para someterse a procedimientos quirúrgicos electivos en la posición de litotomía o supina bajo anestesia espinal, fueron enrolados. Los pacientes en cada grupo fueron divididos aleatoriamente en dos subgrupos a recibir 10 mg de tetracaína hiperbárica intratecal con o sin 0.2 mg de epinefrina (grupos K, LE, S y SE). La extensión de bloqueo sensorial fue valorado por la pérdida de la sensación de frío. Después de alcanzar el bloqueo sensorial hasta T10, los pacientes en los grupos L y LE fueron inmediatamente colocados en la posición de litotomía. Los pacientes en los grupos S y SE fueron mantenidos en la posición supina.
Resultados: El bloqueo sensorial más alto en el grupo SE fue más alto en promedio estadísticamente significativo que en el grupo L. El tiempo promedio registrado para lograr el más alto bloqueo sensorial en el grupo SE fue más largo y estadísticamente significativo que en los grupos L y S. La atropina para bradicardia fue utilizada más frecuentemente en el grupo SE que en los otros grupos.
Conclusiones: El uso combinado de epinefrina con tetracaína hiperbárica en la posición supina puede aumentar la difusión cefálica de los niveles de bloqueo sensorial comparado con tetracaína hiperbárica sola en la posición de litotomía

Comparación de agujas espinales Whitacre y Quincke de calibre 27 (0.41 mm) con respecto a la cefalea post punción dural y la cefalea no por punción dural
Santanen U, Rautoma P, Luurila H, Erkola O, Pere P.
Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48(4):474-9. 

Información previa: La incidencia de cefalea después de la anestesia espinal ha variado considerablemente entre los estudios. Comparamos la incidencia de la cefalea post-operatoria en general y la cefalea post punción dural cuando se utilizan agujas espinales Quincke y Whitacre de calibre 27 (diámetro externo 0.41 mm) en cirugía ambulatoria efectuada bajo anestesia espinal.
Métodos: En un estudio prospectivo, aleatorio, a 676 casos de un día en pacientes ambulatorios estado físico ASA I - II, se les administró un anestésico espinal a través de una aguja espinal Quincke o una Whitacre de calibre 27 (0.41 mm). La indencia de cualquier tipo de cefalea post-operatoria fue valorada y el tipo de cefalea definido utilizando un cuestionario estandarizado incluyendo criterios sobre la cefalea post punción dural . La severidad de la cefalea fue definida utilizando una escala visual análoga de 100 mm.
Resultados: Para el análisis final, 529 pacientes estuvieron disponibles (259 pacientes en el grupo de Quincke y 270 pacientes en grupo de Whitacre). La incidencia en general de cefalea post-operatoria fue 20.0%, pero la incidencia de verdadera cefalea post punción dural fue muy baja (1.51%). La incidencia de la cefalea post punción dural en el grupo Quincke fue 2.70%, mientras que en el grupo Whitacre fue solamente 0.37% (P < 0.05). La incidencia en general de dolor de cabeza no por punción dural fue de 18.5% y no difirió del encontrado entre los grupos del estudio.
Conclusiones : La verdadera cefalea post punción dural rara vez ocurre cuando una aguja espinal de calibre 27 (0.41 mm) es utilizada, aunque postoperatoriamente una cefalea no específica es frecuente. Utilizando la aguja espinal Whitacre de calibre 27 (0.41 mm) ulteriormente se redujo la incidencia de cefalea post punción dural. Así, recomendamos el uso rutinario de una aguja espinal Whitacre de calibre 27 (0.41 mm) al efectuar anestesia espinal.

Analgesia y egreso hospitalario después de bloqueo preincisional del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico combinado con anestesia general o espinal para herniorrafia inguinal
J. Toivonen, J. Perm y P. H. Rosenberg
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004;48(4): 480-5

Información previa: El b loqueo preincisional del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico reduce los analgésicos postoperatorios después de la herniorrafia inguinal. El efecto de un b loqueo preincisional del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico en el dolor post-operatorio y el perfil de egreso hospitalario fue por lo tanto estudiado en pacientes de cirugía de un día sometidos a herniorrafia inguinal con anestesia general o espinal.
Métodos: Setenta pacientes adultos ASA I-II programados para herniorrafía inguinal recibieron un b loqueo preincisional del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico con 15 ml de bupivacaína al 0,5% antes de la incisión quirúrgica. De manera aleatoria, la mitad de ellos recibieron anestesia general con respiración espontánea vía una máscara laríngea (grupo GA) y la otra mitad recibió anestesia espinal con 5 mg de bupivacaína diluida con agua estéril a un volumen de 2.5 ml (grupo SPIN). En la unidad de cuidados Post Anestésicos, el dolor fue valorado en una escala de 0 hasta 10 (VAS) y se administró ketorolac 30 mg intravenoso (VAS < 5), o fentanyl 0.05 mg intravenoso (VAS 5), según lo programado. En la unidad quirúrgica durante el día y en el hogar el analgésico fue una tableta de ibuprofeno 200 mg + codeína 30 mg (VAS 3).
Resultados: Los pacientes en el grupo SPIN reportaron menores puntuaciones de dolor post - operatorio a los 30 y 60 minutos (P < 0.0001) y 120 min (P < 0.05) después de la cirugía y más dilación en el tiempo para el uso del primer analgésico (P < 0.0001). Los pacientes en el grupo GA tuvieron un tiempo más corto para su egreso hospitalario sin realizar diuresis (P < 0.001) y con diuresis (P < 0.05). Después del egreso hospitalario, no hubo diferencias significativas entre los grupos con relación a las puntuaciones del dolor en reposo y deambulando, ni entre las dosis de analgésicos . Los eventos adversos fueron raros en ambos grupos.
Conclusión: Solo un beneficio analgésico inmediato relativamente corto pudo ser demostrado por unacombinación de b loqueo preincisional del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico con la anestesia espinal, comparado con el b loqueo preincisional del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico combinado con anestesia general. El uso de anestesia general facilitó un egreso hospitalario post-operatorio más temprano que la anestesia espinal.

Lesión bilateral del nervio hipogloso después del uso de la máscara laríngea sin el uso de óxido nitroso (REPORTE DE CASO)
Sommer, M. Schuldt, U. Runge, S. Gielen-Wijffels, M. A. E. Marcus
Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(3):377-8.

La lesión del nervio hipogloso es una complicación rara del manejo de la vía aérea para anestesia en los adultos. Hasta ahora el uso de óxido nitroso para anestesia supuestamente contribuyó a esta complicación. Presentamos un caso de lesión bilateral del nervio hipogloso después del uso de una máscara laríngea sin el uso de óxido nitroso.

Al concluir 3 horas de cirugía en rotación lateral extrema, un joven de 15 años de edad y 88 kg no pudo extender su lengua más allá de los dientes. Una RM confirmó la ausencia de hematoma faríngeo y la ausencia de trombosis de la arteria basilar.

Concluimos que aún cuando los pacientes no tengan historia médica al respecto y el óxido nitroso no esté siendo utilizado, la prolongación de la operación en una posición extrema puede incrementar el riesgo de mayores complicaciones con la máscara laríngea.

BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA - VOLVER ARRIBA

Desarrollo de una puntuación de dificultad para la anestesia espinal
M. M. Atallah, A. D. Demian y A. A. Shorrab
Br J Anaesth 2004; 92: 354–60  

Información previa: Múltiples intentos en la punción espinal pueden ser peligrosos. Una predicción pre-operatoria precisa sobre la dificultad, permite ofrecer un cuidado de alta calidad. Esta prueba clínica fue diseñada para: (i) determinar la actuación que predice las variables de dificultad: (ii) comparar los anestesiólogos mayores y los jóvenes; (iii) desarrollar una puntuación para predecir la dificultad durante el desarrollo de la anestesia espinal.
Métodos: Un total de 300 pacientes sujetos a procedimientos urológicos y programados para anestesia espinal fueron evaluados independientemente y estratificados de acuerdo con las categorías que predicen la dificultad de la anestesia espinal en uno de nueve grados (0 - 8) y asignados al azar de acuerdo con la experiencia del anestesiólogo en dos grupos (grupo A con más de 15 años de experiencia; grupo B, residente con más de 6 meses pero menos de 1 año en entrenamiento). El número de intentos y niveles e índice de éxitos de la técnica fueron los variables de evolución. Los datos fueron analizados por análisis multivariado y las curvas de las características de operación del receptor.
Resultados: Los puntos de referencia óseos de la espalda y las características radiológicas de las vértebras lumbares fueron dos puntos independientes que predicen la dificultad. El análisis multivariado indicó diferencias entre el personal más joven y el de más experiencia pero las curvas de las características del receptor no indicaron diferencia. El grado 4 fue la puntuación de dificultad en o por encima de la que se esperaban dificultades sin importar si las características radiológicas de las vértebras fueron incluidas o no.
Conclusiones: Los puntos de referencia óseos espinales y las características radiológicas de las vértebras lumbares son dos puntos independientes que predicen la dificultad durante la anestesia espinal. No hay diferencia entre los anestesiólogos jóvenes o mayores con experiencia. El grado 4 es la puntuación de dificultad a la cual o por encima de la cual se espera dificultad.

Analgesia para cirugía del hombro en casos de un día
A. T. Wilson, E. Nicholson, L. Burton y C. Wild
Br J Anaesth 2004; 92: 414–15  

Información previa: Los bloqueos nerviosos mediante una única inyección proporcionan excelente analgesia postoperatoria por un período limitado y están siendo cada vez más utilizados en las unidades de casos de un día. Estos permiten el egreso hospitalario temprano para los pacientes después de procedimientos operatorios dolorosos que de otra manera requerirían hospitalización durante la noche. Investigamos lo adecuado de la analgesia en el hogar después de que el bloqueo se había disipado.
Métodos: Una verificación prospectiva por teléfono 1 semana después de la cirugía de 50 pacientes consecutivos que habían recibido una inyección única para bloqueo interescalénico para una cirugía artroscópica de hombro en un caso de un día.
Resultados: La duración promedio de bloqueo sensorial adecuado fue 22.5 horas (9 - 48 horas) después de lo cual el 20% de los pacientes tenían una puntuación máxima en la escala visual análoga de 5/5. La mayoría de los pacientes no tomaron analgésicos según lo prescrito y dos pacientes (5.4%) requirieron analgesia adicional de su médico de familia o del departamento de accidentes o de emergencia.
Conclusiones: Concluimos que la analgesia en el hogar es generalmente inadecuada después de procedimientos quirúrgicos dolorosos ambulatorios si se utiliza un bloqueo anestésico de inyección única.

CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA - VOLVER ARRIBA

El desflurano no acelera la recuperación en operaciones de corta duración: una verificación de práctica
Michael J. Tessler, MD, Antoine G. Rochon, MD e Ian Shrier, MD PhD
Canadian Journal of Anesthesia 51:222-225 (2004)

Propósito: El desflurano, un agente anestésico por inhalación novedoso, ha sido promocionado como una droga superior porque los pacientes se despertarán más rápidamente después de la anestesia. Esto ha sido solamente probado en operaciones de larga duración (es decir, más de una hora). Valoramos nuestra experiencia utilizando desflurano en cirugías cortas de pacientes ambulatorios con un análisis retrospectivo de pacientes para colecistectomía laparoscópica electiva realizada por un único cirujano.
Métodos: Con consentimiento institucional, efectuamos una comparación retrospectiva de la recuperación post-operatoria de pacientes que recibieron desflurano/aire/oxígeno con pacientes de control histórico que recibieron isoflurano/N₂0/Oxígeno.
Resultados: Las características pre-operatorias de los pacientes fueron similares en los dos grupos. La duración de la cirugía y el tiempo desde el final de la cirugía hasta el egreso de la sala de operaciones para los grupos del desflurano y del isoflurano/N₂O fueron (en minutos) 42.7 ± 13.5 y 9.6 ± 4.6 versus 47.2 ± 15.1 y 8.5 ± 4.1, respectivamente (P = NS). El total de las puntuaciones Aldrete a la presentación en la Unidad de Cuidados Post Anestésicos fueron 8.1 ± 1.4 y 7.9 ± 1.8 para los dos grupos respectivamente (P = NS). El porcentaje de pacientes que llegaron a la Unidad de Cuidados Post Anestésicos con puntuaciones de consciencia de 2, 1, 0 para los grupos del desflurano e isoflurano/N₂0 fueron 20.4, 75.5 y 4.1 versus 14.6, 73.2 y 12.2 respectivamente (P = NS). El promedio de la estadía en la unidad de cuidados post-operatorios para los dos grupos fue de 160 ± 111 y 156 ± 114 min (P = NS).
Conclusión: Nuestros resultados señalan que en procedimientos cortos el uso de desflurano no necesariamente resulta en más rápida recuperación del paciente o egreso de la Unidad de Cuidados Post Anestésicos.

PUB MED - VOLVER ARRIBA

Comparación de los efectos profilácticos antieméticos del ondansetron y la dexametasona en mujeres sometidas a cirugía laparoscópica ginecológica ambulatoria
Yuksek MS, Alici HA, Erdem AF, Cesur M.
J Int Med Res. 2003 Nov-Dec;31(6):481-8.

Nos propusimos determinar el efecto del ondansetron y de la dexametasona en la prevención de la náusea y vómito postoperatorios. Sesenta mujeres sometidas a cirugía laparoscópica ginecológica fueron asignadas aleatoriamente a recibir ondansetron 4 mg, dexametasona 8 mg o solución salina. Las drogas fueron administradas 2 minutos antes de la inducción anestésica y los regímenes anestésicos y analgésicos postoperatorios fueron estandarizados. La incidencia de náusea y vómito postoperatorio en las primeras 24 horas después la operación fue de 35% en el grupo de ondansetron, 55% en el grupo de dexametasona y 85% en el grupo de control. Una diferencia significativa entre los grupos fue solamente encontrada en las tres primeras horas postoperatorias. En este período, el ondansetron fue significativamente más efectivo que dexametasona y salina, pero no se vieron diferencias entre dexametasona y salina. En todos los grupos de tratamiento las puntuaciones post-operatorias en la escala visual análoga, las puntuaciones de sedación y el uso de los analgésicos fueron similares. En conclusión, el ondansetron, pero no la dexametasona, previene las náuseas y el vómito postoperatorio en las primeras 3 horas después de la cirugía ginecológica laparoscópica.

Colecistectomía laparoscópica ambulatoria de rutina
Leeder PC, Matthews T, Krzeminska K, Dehn TC
Br J Surg. 2004 Mar;91(3):312-6

Información previa: Se realizó un estudio prospectivo para valorar la posibilidad de efectuar cirugía laparoscópica como un verdadero caso de un día en un hospital general de distrito.
Métodos: Todos los pacientes admitidos consecutivamente para colecistectomía laparoscópica bajo el cuidado de un cirujano, fueron incluidos en el estudio. Los criterios de selección para un procedimiento de caso de un día incluyeron un grado I o II de la Sociedad Americana de Anestesiólogos y la disponibilidad de un cuidador responsable en la casa. Los pacientes fueron dados de alta 4 - 6 horas después de la cirugía con un paquete estándar para analgesia y un número de contacto para consulta. Todos los pacientes fueron contactados por teléfono durante el día después del egreso hospitalario. Un cuestionario vía postal fue enviado a los primeros 100 pacientes para valorar la satisfacción con el proceso de caso de un día.
Resultados: De 357 pacientes admitidos para colecistectomía laparoscópica durante un período de 24 meses, 154 (43.1 por ciento) fueron operados como casos de un día en la mañana . Veintidós pacientes requirieron una estadía por la noche (14.3 por ciento), tres por conversión a un procedimiento abierto. Un paciente fue readmitido por dolor en el cuello. Ochenta y dos (92.1 por ciento) de 89 pacientes estuvieron satisfechos o muy satisfechos con el procedimiento de colecistectomía laparoscópica como caso de un día.
Conclusión: Este estudio ha demostrado un índice bajo de estadía por la noche (14.3 por ciento) y de readmisión (1.9 por ciento) y un alto grado de satisfacción del paciente por casos de colecistectomía laparoscópica ambulatoria.

Técnica de anestesia para reacondicionamiento facial por láser ambulatoria
Ramos-Zabala A, Pérez-Mencia MT, Fernández-García R, Cascales-Núñez MR
Lasers Surg Med. 2004;34(3):269-72

Información previa y objetivos: Existen múltiples enfoques anestésicos para el reacondicionamiento facial completo con láser. El propósito de este estudio fue describir una técnica de anestesia basada en la combinación de una mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA) y sedación con remifentanil, que puede ser utilizada por anestesiólogos en el ambiente ambulatorio.
Diseño del estudio/Materiales y métodos: Cincuenta pacientes elegidos para reacondicionamiento facial por láser. Todos los pacientes recibieron anestesia tópica en la cara completa con la crema EMLA 60 minutos antes del procedimiento láser. Al entrar a la sala de operaciones se administró sedación intravenosa con remifentanil (0.20 mcg/kg/minuto), midazolam (bolos intravenosos de 1.5 - 2 mg) e infusión de propofol (0.5 - 1 mg/kg/hora). La velocidad de infusión subsecuente del remifentanil fue variado para mantener un adecuado nivel de sedación y analgesia. Cinco minutos antes de la conclusión de la operación, la infusión de sedación se descontinuó. Los pacientes fueron dados de alta después de alcanzar los criterios mínimos para la recuperación.
Resultados : Casi todos los pacientes fueron exitosamente anestesiados mediante esta técnica de combinación y solamente cuatro pacientes necesitaron anestesia complementaria con bloqueo nervioso regional. El nivel promedio de sedación tuvo una puntuación de 2 - 3 en la escala de Ramsay. El promedio de tiempo de egreso hospitalario fue de 55 minutos. Ninguna complicación fue observada.
Conclusiones : El uso de una combinación de anestesia tópica EMLA y sedación consciente intravenosa basada en remifentanil, proporcionó una adecuada profundidad de anestesia para el reacondicionamiento facial por láser en pacientes ambulatorios sin complicaciones.

Infusión perineural ambulatoria: perspectiva del paciente
Ilfeld BM, Esener DE, Morey TE, Enneking FK
Regional Anesthesia & Pain Medicine.  28(5):418-23, 2003 Sep-Oct.

Información previa y objetivos: La infusión anestésica local perineural ambulatoria es un método relativamente nuevo para proporcionar analgesia postoperatoria y muchos aspectos de esta técnica permanecen en el dominio de puras conjeturas y especulación. Este esquema de revisión retrospectiva y encuesta fue llevado a cabo para investigar las opiniones de los pacientes sobre varios aspectos de su experiencia con la infusión perineural ambulatoria.
Métodos : Los pacientes que han recibido una infusión perineural ambulatoria en la Universidad de Florida fueron identificados vía registros farmacéuticos. Los pacientes fueron contactados por teléfono y se les formularon varias preguntas acerca de sus experiencias y preferencias durante y después de su infusión perineural.
Resultados: De los 217 pacientes identificados, 215 esquemas fueron localizados y recuperados. De estos, 137 (64%) fueron contactados exitosamente y 131 (61%) consintieron en tomar parte en la encuesta. Más del 97% de los pacientes reportaron que se sintieron "seguros" durante la infusión en el hogar, que una llamada telefónica del médico cada noche fue un contacto óptimo y que se sintieron cómodos durante la remoción del catéter con instrucciones dadas por teléfono. Solamente el 4% hubiera preferido regresar para la remoción del catéter y 43% sintió que se hubieran sentido cómodos simplemente con instrucciones escritas para la remoción del catéter.
Conclusión: Esta investigación sugiere que la infusión anestésica perineural local es generalmente bien tolerada por los pacientes ambulatorios.

Anestesia para cirugía anorrectal ambulatoria
Gudaityte J, Marchertiene I, Pavalkis D.
Medicina ( Kaunas). 2004;40(2):101-11

La prevalencia de enfermedades anorrectales menores, es 4 - 5% de la población adulta del hemisferio occidental. Las operaciones son ejecutadas en base a un régimen ambulatorio o con estadía de 24 horas. Los requerimientos para anestesia ambulatoria son: rápido inicio y recuperación, capacidad para proporcionar rápido ajuste durante el mantenimiento, ausencia de efectos colaterales intra-operatorios y post-operatorios, y buena relación entre el costo y la efectividad. La cirugía anorrectal requiere profundos niveles de anestesia. Este objetivo es alcanzado con 1) bloqueos regionales solos o en combinación con cuidados anestésicos monitoreados o 2) anestesia general profunda, usualmente con relajantes musculares e intubación traqueal. Los anestésicos generales modernos proporcionan anestesia suave y rápidamente ajustable y son una buena escogencia para la cirugía ambulatoria. Los métodos regionales populares son: anestesia espinal, bloqueo caudal, bloqueo posterior perineal y anestesia local. La tendencia en anestesia regional es bajar la dosis del anestésico local, proporcionando bloqueo segmentario selectivo. Los medicamentos concomitantes que potencian la analgesia son recomendados. El período post-operatorio puede ser complicado por 1) dolor severo, 2) retención urinaria debida a la inervación común y 3) sangramiento quirúrgico. Las complicaciones pueden llevar a admisión en el hospital. En conclusión, los anestésicos generales nuevos son recomendados para la cirugía anorrectal ambulatoria. Estudios ulteriores para determinar una óptima dosis y método son necesarios en el grupo de la anestesia regional.

Cirugía de catarata en un paciente con el síndrome de apnea obstructiva del sueño severa
Reber A, Ursprung T.
Anaesthesist. 2003 Nov;52(11):1027-30.

Este reporte de caso describe el manejo de la vía aérea durante la cirugía de catarata para un paciente con conocido síndrome de apnea obstructiva del sueño severa. La cirugía no pudo efectuarse utilizando solamente un puro procedimiento de anestesia local debido a la historia psicológica del paciente. En consideración a la severidad del síndrome de apnea del sueño, escogimos un procedimiento anestésico que comprometiera la vía aérea tan poco como fuese posible. Para la estrategia respiratoria, se utilizó el equipo CPAP (presión positiva continua de la vía aérea) nasal de propiedad del paciente. La anestesia fue mantenida con infusión continua de propofol y remifentanil mientras que el paciente estuvo respirando espontáneamente. El paciente fue transferido a la sala de recuperación donde la CPAP nasal fue continuada durante 1 hora para luego el paciente retornar al pabellón general.  

Efecto del midazolam sobre el nivel de ansiedad y percepción del dolor en cirugía de catarata con anestesia tópica.
Habib NE, Mandour NM, Balmer HG
J Cataract Refract Surg. 2004 Feb;30(2):437-43

Propósito: Estudiar el efecto de la sedación sobre el nivel de ansiedad del paciente y la percepción del dolor durante la cirugía de catarata bajo anestesia tópica.
Ambiente: Royal Eye Infirmary, Plymouth, Inglaterra
Métodos: Esta prueba clínica prospectiva controlada a doble ciego abarcó 100 pacientes consecutivos sometidos a facoemulsificación de rutina con implantación de lentes intraoculares de la cámara posterior bajo anestesia tópica por un único y experimentado cirujano. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir midazolam intravenoso (0.015 mg/kg de peso corporal) 15 minutos antes de la cirugía o ninguna sedación. Los principales criterios de evaluación fueron la ansiedad basada en la puntuación de la forma corta de 6 puntos del State-Trait Anxiety Inventory, la puntuación del dolor utilizando una escala visual análoga y la satisfacción general del paciente.
Resultados: Todas las operaciones transcurrieron sin eventos y ningún efecto colateral fue observado por el uso de midazolam. Las puntuaciones de ansiedad fueron significativamente más altas a la llegada al hospital que justo antes del inicio y después de la conclusión de la cirugía en ambos grupos (P < .05). Los pacientes estuvieron menos ansiosos después de la administración de midazolam, pero esto no alcanzó significación estadística. El promedio de la puntuación del dolor fue 0.29 (rango 0 a 4) en el grupo de sedación y 0.38 (rango 0 a 4) en el grupo de control; la diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa. Los pacientes estuvieron igualmente satisfechos en ambos grupos, con puntuaciones promedio de 3.84 (rango 0 a 4) y 3.88 (rango 2 a 4), respectivamente.
Conclusiones: Los pacientes objeto de cirugía de cataratas bajo anestesia tópica estuvieron altamente satisfechos con su experiencia operatoria y se reportó un mínimo dolor durante la cirugía. Los niveles de ansiedad disminuyeron después de la llegada al hospital, posiblemente debido a la confianza establecida por el personal experimentado. El midazolam intravenoso no parece reducir significativamente el dolor o la ansiedad.

VOLVER ARRIBA