Volumen 3, Número 11 CONVERSACIONES SAMBA - Página 1     Abril del 2004

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¿Tiene Ud. un caso problema o una situación en anestesia ambulatoria acerca de los cuales quisiera algún consejo? ¿Le gustaría responder a las preguntas planteadas por terceros referentes a temas de anestesia ambulatoria? ¿Tiene Ud. algunos comentarios u opiniones acerca de cualquier tópico relacionado con anestesia ambulatoria que le gustaría compartir con otros profesionales? Si ha respondido "si" a cualquiera de las preguntas mencionadas, "Únase a la discusión" aquí.

Para entrar en la Discusión con una pregunta, respuesta o comentario, por favor contáctenos. Su pregunta/respuesta/comentario será publicado en esta sección del siguiente número disponible de CONVERSACIONES SAMBA. Por favor incluya su nombre (o iniciales), ciudad y estado, si Ud. desea que sea publicado.

Las preguntas y respuestas de los meses anteriores están disponibles en la página en la red. Si Ud. tiene algunos comentarios referentes a las preguntas de meses anteriores, por favor envíelos a Discusión SAMBA, y serán publicados aquí el mes próximo.

¿¿ - PREGUNTAS DEL MES PASADO CON RESPUESTAS - ?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

Soy una enfermera que trabaja en un consultorio de infertilidad. Apreciaría muchísimo si Uds. pudieran darme información sobre las medicinas que deberían mantenerse en existencia para emergencias. Nuestro personal de anestesia está actualmente utilizando Versed, Fentanyl y Diprivan para sedación intravenosa durante las recuperaciones del óvulo.

-- De: Karen R. Rich, Thousand Oaks, CA

RESPUESTA:

El número de procedimientos emprendido fuera de la sala de operaciones que requieren sedación intravenosa se ha incrementado exponencialmente. En muchas instancias personas que no son anestesiólogos están involucrados en administrar la sedación. No es necesario decir, sin importar quien es el proveedor, que es imperativo que los pacientes sean adecuadamente vigilados y cuidados en estas situaciones.

La "Definición de Anestesia General y Niveles de Sedación/Analgesia", según lo aprobado por el ASA House of Delegates el 13 de octubre de 1999, está indicada en la siguiente tabla.

Definición de Anestesia General y Niveles de Sedación/Analgesia  

	Sedación Mínima (Ansiolisis )	Sedación/Analgesia Moderada ("Sedación Consciente")	Sedación Profunda/Analgesia	Anestesia General
Respuesta	Respuesta normal a la estimulación verbal	Respuesta adecuada a la estimulación verbal o táctil	Respuesta adecuada después de estimulación repetida o dolorosa	Sin respuesta aún con estímulo doloroso
Vía aérea	Sin afectar	Sin intervención requerida	Puede ser requerida la intervención	La intervención es con frecuencia requerida
Ventilación espontánea	Sin afectar	Adecuada	Puede ser inadecuada	Frecuentemente inadecuada
Función cardiovascular	Sin afectar	Usualmente mantenida	Usualmente mantenida	Puede estar deteriorada

Los pacientes individuales difieren en su respuesta a las medicaciones igual que los cirujanos en sus requisiciones para mantener el paciente "sedado". Dado este escenario no es sorprendente que los pacientes puedan pasar de un nivel de sedación al otro demasiado rápido y solamente un adecuado y vigilante monitoreo y la intervención a tiempo proporcionará un ambiente seguro para nuestros pacientes.

Para alcanzar esta meta necesitamos escoger poblaciones apropiadas de pacientes que estén por ser sometidas a sedación intravenosa. También necesitamos asegurarnos de la presencia de lo siguiente:

Es hoy un requerimiento de la JCAHO que todo el personal involucrado en la administración de "sedación profunda" esté certificado. Muchos hospitales tienen o están implementando este requerimiento, algunos más expeditamente que otros.

Yo creo que los simuladores de pacientes humanos tienen un papel en el entrenamiento del personal médico para la sedación profunda. Nosotros los usamos en nuestra Institución con ese propósito. También sería interesante ver el papel que los monitores de "niveles de conciencia" como BIS, Entropy, etc. pueden desempeñar en la seguridad de la sedación de los pacientes.

-- De: Suhas Kalghatgi, MBBS, MD (Anes.) Iowa City , IA

PREGUNTA 2:

Los cirujanos ortopédicos están construyendo un Centro de Cirugía Ambulatorio de tres salas de operaciones en conjunto con su nuevo consultorio. Ellos quieren que yo sea su Director Médico y que ponga mi DEA en la línea.

El contrato propuesto es técnico y extenso. El Director Médico deberá tener amplia responsabilidad esencialmente sin autoridad. El (yo) proporcionaría el número de la DEA por el cual todas las drogas programadas utilizadas en la sala de operaciones y la Unidad de Cuidados Post Anestésicos serán suministradas. Yo sería responsable de establecer protocolos a través del Centro de Cirugía Ambulatoria, como también de proporcionar los servicios de anestesia.

Mi seguro por mala práctica cubriría todas mis responsabilidades con relación a los servicios de anestesia, pero qué hay acerca del cumplimiento de Health Insurance Portability and Accountability HIPAA, abuso de sustancias por parte de los empleados, asuntos de hostigamiento, empleados disgustados, etc. Mi opinión es que mi seguro por mala práctica NO se extenderá a estos otros puntos. Encaro un incremento de responsabilidad, directa e indirecta. ¿Hay un seguro disponible para mi y cual sería su costo?

-- De: Tod Tolan, M.D.

RESPUESTA 2:

En general, la posición de director médico involucra un incremento de la responsabilidad y de las obligaciones civiles por encima de las que normalmente se asocian a la práctica de la anestesiología. Ud. debería conseguir recomendaciones de un consultor en práctica médica y/o un consultor legal apropiado en su área geográfica ya que las leyes estatales y las regulaciones locales probablemente determinen su nivel de riesgo. Yo lo estimulo seriamente a que busque consejo legal en relación al contrato que Ud. manifiesta es técnico y extenso.

La posición de Director Médico en cualquier institución médica no hospitalaria no debería estar desprovista de autoridad. Junto con el título Ud. debería tener un puesto en la Junta Médica Ejecutiva o en la Junta de Gobierno de la Institución. Ud. como Director Médico, debería estar idóneamente autorizado para asegurar que se proporcionan cuidados eficientes y de calidad. La responsabilidad del Director Médico y su autoridad deben estar claramente definidas en los estatutos de personal de la Institución. Estos pueden no estar incluidos en el contrato.

Frecuentemente, el Director Médico está compensado por el trabajo extra que es requerido para cumplir con los deberes de la posición. El estipendio, si hay alguno, y los honorarios profesionales compensarán su paquete total de remuneración y debería ser suficiente para hacer que su trabajo extra valga la pena y lo mantenga motivado y entusiasta con su papel. Pudiera ser importante para Ud. recibir un pago fijado desde una posición regulatoria. Luego Ud. podría demostrar que no está proporcionando servicios gratis a cambio de la franquicia anestésica en la Institución, una práctica ante la que el gobierno federal no sonríe. Una Institución exitosa estará basada sobre el respeto mutuo, confianza y algunas veces amistad entre los socios. Ud. podría desear hacer la solicitud de posesión parcial de la Institución para garantizar que todas las partes tengan una cuota en el éxito de la organización.

Con relación a sus preocupaciones acerca del uso de su número de la DEA, Ud. quizás pueda desear el consejo de un farmacéutico consultor. En algunos casos el número de la DEA de un Director Médico es utilizado para el pedido de suministros farmacéuticos. Si Ud. está presente en el sitio a tiempo completo y activamente involucrado en los procesos de la Institución, Ud. podría sentirse cómodo con este arreglo. A lo largo de esta carrera, la Institución deberá obtener definitivamente su propio número de la DEA para ordenar los suministros ya que no es razonable esperar que cada médico traiga sus propios fármacos.

Con relación a la administración de las medicaciones a pacientes individuales, cada médico es aún responsable de sus propias órdenes. A cada médico se le deberá requerir que proporcione su propio número de la DEA como parte del proceso de credenciales para médicos en la Institución. Ud. no debería ser responsable de las órdenes de prescripción de los otros médicos independientes.

Parte de los deberes del Director Médico es ayudar a establecer y mantener las políticas y procedimientos de la Institución. Un administrador o coordinador de enfermería generalmente ayudará autorizando nuevas políticas o adaptando políticas de otras fuentes. Sin embargo, el Director Médico gastará una significativa cantidad de tiempo revisando y modificando lo que está pormenorizado.

La Institución debe estar acreditada por una organización aprobada, como la JCAHO o AAAHC. Esto ayudará a asegurar que la Institución funciona de una manera acorde con los estándares comúnmente aceptados para los cuidados a pacientes quirúrgicos ambulatorios, incluyendo las muchas y variadas reglas y regulaciones gubernamentales. Deberá existir un administrador de la Institución que se responsabilizará de asegurar que los requerimientos federales y estatales de regulación sean alcanzados en puntos como empleo, acreditación, facturación, etc. El administrador de la Institución generalmente tiene una posición separada del Director Médico y es responsable ante los propietarios o la Junta de Directores. Las responsabilidades para esta posición estarán definidas por la agencia acreditadora que la Institución seleccione

La Institución deberá en definitiva tener su propia póliza de seguros para ambas, actividades de responsabilidad civil y mala práctica. Esto debería incluir ya sea un seguro para el Director o un seguro por omisiones y errores, para cubrir las responsabilidades civiles administrativas. Las funciones del Director Médico deberán ser cubiertas por estas pólizas administrativas. Ud. puede cotejar con su corredor para mala práctica y ver si Ud. está cubierto para alguna de estas responsabilidades civiles, sin embargo, es improbable que lo esté, a no ser que Ud. tenga una cláusula adicional a su póliza.

-- De: Jonathan Pregler, M.D., Los Angeles, CA

¿¿ - PREGUNTAS DE ESTE MES -?? - VOLVER ARRIBA

PREGUNTA 1:

En nuestro centro tenemos precios planos para los casos de cirugía plástica pero parece como si los cirujanos con frecuencia se sobrepasaran en el tiempo o hacen más de lo que dicen estar haciendo. Estamos buscando implementar limitaciones de tiempo para cada procedimiento plástico y cualquier sobre tiempo le será facturado al paciente. ¿Alguno de ustedes tiene tal programa de honorarios y pudiera compartirlo -- Yo no estoy segura de cómo ponerlo en marcha? Esto se está volviendo un asunto serio con nuestros anestesiólogos

-- De: Diana McDaniel, RN, M.S.N., Evansville, IN

PREGUNTA 2:

¿Cuales serían sus recomendaciones con relación a los requerimientos ACLS o RCP para anestesiólogos en un Centro de Cirugía Ambulatoria? Estamos solicitando a nuestros anestesiólogos tomar clases en RCP o ACLS, pero algunos opinan que ellos pasaron por esto durante su formación académica y puesto que ellos trabajan diariamente con la vía aérea no necesitan ninguno de los dos. ¿Alguna recomendación?

-- De: Diana McDaniel, RN, M.S.N., Evansville, IN

PREGUNTA 3:  

¿Que se puede. hacer acerca de las joyas corporales? Yo siempre he requerido a los pacientes que remuevan sus anillos de la lengua y los de la nariz por estar en nuestro campo. Pero los pacientes frecuentemente objetan en serio la remoción de los anillos de las cejas y del ombligo. Históricamente, hemos dicho siempre que el electrocauterio y las quemaduras son una consecuencia. ¿Pero es esto realmente verdad?  

-- De: David S. Rapkin, M.D., Richmond Heights, OH

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